「一直線に歩けない」は小脳のサイン―アルコール依存症の神経所見を部位で仕分ける

アルコール依存症では、中枢神経から末梢神経までさまざまな部位が障害され、多彩な神経症状が現れる。本問は、それらの所見のうち「小脳の障害によって生じる所見」を選ぶ問題である。

アルコール依存症でみられる主な神経障害と責任部位

・Wernicke脳症（チアミン欠乏）：眼球運動障害（外眼筋麻痺・眼振）、失調性歩行、意識障害の三徴。脳幹（眼球運動にかかわる神経核）、第三脳室・中脳水道周囲、乳頭体、小脳虫部などが障害される。 ・Korsakoff症候群：Wernicke脳症に続発することが多く、記銘力障害、作話、見当識障害が中心。乳頭体や視床背内側核の障害による。 ・アルコール性小脳変性症：小脳虫部の前上部が優位に萎縮し、体幹失調・歩行失調が目立つ。四肢、特に上肢の協調運動障害は比較的軽い。 ・アルコール性多発ニューロパチー：四肢遠位優位の感覚障害（手袋靴下型）、深部感覚障害、腱反射低下。

考え方

「ふらついて歩けない」という症状は、小脳性失調・感覚性失調（深部感覚障害）・前庭性失調のいずれでも生じうる。したがって「どの診察手技が、どの系統の障害を示すか」を区別できるかが問われている。小脳虫部の障害では体幹のバランスが保てず、開脚した不安定な歩行となり、一直線上を歩くつぎ足歩行（tandem gait）ができなくなる。一方、Romberg徴候は視覚による代償を外したときに悪化するかをみる手技で、深部感覚障害（感覚性失調）を示す所見である。この区別ができれば正解に到達できる。

失調の3つのタイプの鑑別

・小脳性失調：開脚歩行、つぎ足歩行不能、指鼻試験・踵膝試験の拙劣、測定障害、反復拮抗運動障害、断綴性言語、眼振。Romberg徴候は陰性（開眼時からすでに不安定）。 ・感覚性失調（脊髄後索・末梢神経）：位置覚・振動覚の低下、Romberg徴候陽性、足元を見ながら踵を打ちつけるように歩く。暗所で悪化する。 ・前庭性失調：回転性めまい、眼振、障害側への偏倚。Romberg試験で障害側に倒れることがある。

Wernicke脳症とKorsakoff症候群

どちらもチアミン（ビタミンB1）欠乏による。原因はアルコール依存症が最も多いが、妊娠悪阻、摂食障害、胃切除後、長期の経静脈栄養なども原因となる。Wernicke脳症は急性に発症し、三徴（眼球運動障害、失調性歩行、意識障害）がそろうのは一部の症例にとどまる。MRIでは乳頭体、視床内側、中脳水道周囲などにT2/FLAIR高信号を認める。治療はチアミンの速やかな静脈投与であり、ブドウ糖を先に単独投与すると症状を悪化させるおそれがあるため、ブドウ糖投与前またはと同時にチアミンを補う。治療が遅れると、Wernicke脳症からKorsakoff症候群に移行し、健忘が後遺症として残りやすい。両者を連続した病態としてWernicke-Korsakoff症候群とよぶ。

アルコール性小脳変性症

長期の大量飲酒者にみられ、小脳虫部前上部の萎縮を特徴とする。歩行・立位の失調が主体で、下肢の失調は比較的目立つが、上肢の失調や構音障害、眼振は軽いことが多い。栄養欠乏（特にチアミン）の関与が考えられている。