暗闇でよろめく理由―胃全摘10年後の大球性貧血が教える「後索」の病

所見の整理

・65歳の男性。最近ふらつきが増えており、急性発症ではなく亜急性に進行している。 ・ふらつきは日中には目立たず、夕方から夜、とくに暗い場所で悪化する。明るい場所では視覚情報で体の位置を補えるが、暗所ではそれができなくなるために悪化するのであり、関節位置覚・振動覚などの深部感覚（固有感覚）の障害による感覚性運動失調を示唆する。 ・家族から顔色の悪さを指摘されており、貧血が疑われる。 ・10年前（55歳時）に胃癌で胃全摘術を受け、5年前から通院を中断している。 ・血液所見ではHb 10.2g/dLの貧血があり、MCV 114fLと大球性である。白血球と血小板は正常範囲である。 ・頭部MRIは正常で、小脳や脳幹の病変、脳血管障害を示す所見はない。

診断へのプロセス

ビタミンB12（コバラミン）の吸収には、胃の壁細胞から分泌される内因子が欠かせない。胃全摘術後は内因子が失われるため、B12を吸収できなくなる。ただし、肝臓には数年分のB12が貯蔵されているため、欠乏症状が現れるのは術後おおむね5年以上経ってからのことが多い。本症例は術後10年が経過し、B12補充を含むフォローアップが途切れていたと考えられる。 B12欠乏はDNA合成障害による巨赤芽球性貧血（大球性貧血）を起こすとともに、脊髄の後索と側索の髄鞘を障害する亜急性連合性脊髄変性症を引き起こす。暗所で悪化するふらつきは後索障害による深部感覚障害で説明でき、頭部MRIが正常であることも矛盾しない。以上から、ビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血と亜急性連合性脊髄変性症と診断できる。

設問の考え方

本症例のふらつきは、小脳性ではなく感覚性の運動失調である。感覚性失調の代表的な所見は、閉眼すると立位を保てなくなるRomberg徴候である。選択肢では、小脳失調の所見（測定障害）、眼球運動障害の所見（複視）、錐体路障害の所見（Barré徴候、腱反射亢進）と区別することが求められている。

亜急性連合性脊髄変性症

・ビタミンB12欠乏によって、脊髄の後索と側索（錐体路）の髄鞘が変性する疾患である。頸髄〜上部胸髄に強く起こりやすい。「連合性」とは後索と側索の両方が障害されることを指す。 ・症状：両手足の先のしびれ・異常感覚で始まることが多い。深部感覚障害（振動覚・関節位置覚の低下）、感覚性失調、Romberg徴候陽性、下肢の痙性、Babinski徴候陽性がみられる。末梢神経障害を合併するとアキレス腱反射は低下〜消失する。進行すると認知機能低下、抑うつ、視神経萎縮などを伴うこともある。 ・MRI：頸髄後索にT2強調像で高信号（横断像で逆V字型）を認めることがある。 ・神経症状は貧血の程度と必ずしも比例せず、貧血がないのに神経症状だけが出ることもある。葉酸だけを投与すると貧血は改善しても神経症状が悪化することがあるため注意する。

ビタミンB12の吸収と欠乏の原因

・食物中のB12は胃酸とペプシンで蛋白質から遊離し、胃の壁細胞が分泌する内因子と結合して、回腸末端から吸収される。 ・欠乏の原因：胃全摘・胃切除後（内因子欠乏）、悪性貧血（自己免疫性萎縮性胃炎による内因子欠乏。抗内因子抗体・抗壁細胞抗体が陽性）、回腸末端の切除やCrohn病、盲係蹄症候群（腸内細菌によるB12消費）、広節裂頭条虫症、厳格な菜食主義など。 ・胃全摘後は肝臓の貯蔵分を使い切る術後5年前後から欠乏が出現しやすい。胃切除後は鉄の吸収も低下するため、鉄欠乏が重なると貧血が正球性に見えることもある。

検査と治療

・血液：大球性貧血（MCV上昇）、汎血球減少をきたすこともある。末梢血塗抹で過分葉好中球、骨髄で巨赤芽球を認める。LD（乳酸脱水素酵素）高値、間接ビリルビン高値（無効造血による）、血清B12低値、メチルマロン酸・ホモシステイン高値。 ・治療：ビタミンB12の非経口投与（筋注）が基本である。内因子がない胃全摘後でも、大量に経口投与すれば一部は受動拡散で吸収されるため、経口大量投与が選択されることもある。神経症状は早期に治療するほど回復しやすい。

ふらつき（運動失調）の鑑別

・感覚性失調：深部感覚障害による。閉眼や暗所で悪化し、Romberg徴候陽性となる。原因は後索障害（B12欠乏、脊髄癆など）や末梢神経障害（糖尿病性ニューロパチーなど）。 ・小脳性失調：開眼でも改善せず、測定障害、変換運動障害、企図振戦、断綴性言語、注視方向性眼振などがみられる。Romberg徴候は陰性（開眼でも閉眼でも不安定）。 ・前庭性失調：めまいや眼振を伴い、閉眼で患側へ倒れやすい。