熱・のど・目の三拍子―陰性所見で絞り込む咽頭結膜熱のウイルス

所見の整理

・3歳の男児。2日前から発熱と咽頭痛があり、本日になって右眼の充血に気付いた。 ・体温38.8℃の高熱。 ・眼：右の眼瞼結膜と眼球結膜に充血があり、眼脂を伴う。結膜炎の所見である。結膜下出血の記載はない。 ・咽頭：発赤があり、口蓋扁桃に白苔が付着している（滲出性扁桃炎）。 ・頸部：両側に径1cmのリンパ節を数個ずつ触れる。 ・陰性所見として、口腔内の水疱、頰粘膜の白斑、歯肉腫脹、皮疹（頰部を含む）がいずれもない。

診断へのプロセス

発熱・咽頭炎・結膜炎の3つがそろう小児の急性熱性疾患であり、咽頭結膜熱（プール熱）が最も考えやすい。咽頭結膜熱はアデノウイルスによる感染症で、高熱が数日続き、扁桃に白苔を伴う滲出性扁桃炎と、頸部リンパ節腫脹をしばしば伴う。結膜炎は片眼から始まり、その後両眼に広がることも多い。 問題文の陰性所見は、ほかのウイルス感染症を除外する手がかりとして示されている。 ・口腔内水疱なし → 手足口病やヘルパンギーナ（主にコクサッキーウイルスなどのエンテロウイルス）を否定的にする。 ・頰粘膜の白斑なし → 麻疹のKoplik斑がない。 ・歯肉腫脹なし → 単純ヘルペスウイルス初感染による歯肉口内炎を否定的にする。 ・皮疹なし（頰部を含む） → 伝染性紅斑（パルボウイルスB19）の頰の紅斑や、麻疹の発疹がない。 以上から、原因ウイルスはアデノウイルスと考えるのが最も妥当である。確定診断には、咽頭や結膜のぬぐい液を用いた迅速抗原検査（短時間で結果が出る）が外来で広く使われている。

咽頭結膜熱（プール熱）

・原因：アデノウイルス（主に3型。ほかに4型、7型など）。 ・好発：幼児〜学童。夏季に流行しやすく、プールを介した集団感染があることから「プール熱」とも呼ばれる。ただし、実際には飛沫感染や接触感染（タオルの共用、手指を介した感染など）が主な感染経路であり、年間を通じて発生する。 ・潜伏期：5〜7日程度。 ・症状：38〜40℃の発熱が数日続く。咽頭炎（扁桃の白苔を伴う滲出性扁桃炎）、結膜炎（充血、眼脂、流涙）、頸部リンパ節腫脹。高熱の割に全身状態は比較的保たれることが多い。 ・検査：咽頭・結膜ぬぐい液による迅速抗原検査。白血球数やCRPが上昇することがあり、細菌性扁桃炎（A群溶血性レンサ球菌など）との区別が難しい場合がある。 ・治療：対症療法（解熱鎮痛薬、水分補給など）。抗菌薬は無効。 ・学校保健安全法：第二種の感染症に指定されており、主要症状が消退した後2日を経過するまで出席停止とする。 ・ウイルスは便中に長期間排出されるため、回復後も手洗いを徹底する。

アデノウイルスによる主な疾患

・咽頭結膜熱：3型、4型、7型など。 ・流行性角結膜炎（はやり目）：8型、19型、37型、54型など。強い結膜充血、耳前リンパ節腫脹、角膜の点状混濁を起こし、院内感染に注意を要する。 ・急性出血性膀胱炎：11型など。小児に多く、肉眼的血尿と排尿時痛を示す。 ・胃腸炎（乳幼児の下痢症）：40型、41型（腸管アデノウイルス）。 ・肺炎：7型などは重症化しやすい。 ・アデノウイルスには多数の型があり、従来は血清型で分類されてきたが、現在は遺伝子解析による型も加わって100種類以上が報告されている。感染しても無症状のことも多い。

発熱＋結膜充血を示す小児疾患の鑑別

・咽頭結膜熱：咽頭炎・扁桃白苔、頸部リンパ節腫脹、眼脂を伴う結膜炎。 ・麻疹：カタル症状、Koplik斑、二峰性発熱、融合傾向のある発疹。 ・川崎病：5日以上の発熱、眼脂を伴わない両側眼球結膜充血、口唇の紅潮・いちご舌、不定形発疹、手足の硬性浮腫、片側の頸部リンパ節腫脹（径1.5cm以上）。 ・急性出血性結膜炎：エンテロウイルス70型、コクサッキーウイルスA24変異株。結膜下出血を伴う。