長引く外陰の痒みの先に―外陰癌の根治手術で「残すもの」を見極める
第117回医師国家試験 D問題 第21問
国試問題にチャレンジ
49歳の女性（3妊2産）。外陰部腫瘤と疼痛を主訴に来院した。半年前から外陰部に痒みを自覚し，市販の軟膏を塗布していた。3か月前から腫瘤を触知するようになり，2週間前から疼痛が出現したため受診した。既往歴と家族歴に特記すべきことはない。身長160cm，体重52kg。身体所見に異常を認めない。血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。外陰部病変の生検結果は浸潤扁平上皮癌で，十分な切除範囲を得るために肉眼的病変部の2cm外側皮膚の生検を行ったところ，生検部位に異常を認めなかった。外陰部全体の全体像（A）と病変部（B）を示す。 この患者に根治的手術治療を行う場合に摘出しないのはどれか。
- a.陰核
- b.会陰
- c.肛門
- d.小陰唇
- e.大陰唇
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
外陰の慢性的な瘙痒に続いて腫瘤や疼痛が出現した場合は外陰癌を疑い、生検で確定します。組織型の大部分は扁平上皮癌で、HPV関連のものと、硬化性苔癬などを背景にHPVと無関係に生じるものがあります。治療の中心は手術で、腫瘍辺縁から十分なマージンをとり、深部は泌尿生殖隔膜の筋膜まで切除し、広汎外陰切除術では陰核・小陰唇・大陰唇・会陰を含む外陰全体を摘出したうえで、鼠径リンパ節の郭清やセンチネルリンパ節生検による評価を行います。肛門や直腸の切除は、そこへ浸潤した進行例に対する骨盤除臓術に限られ、浸潤がなければ温存します。病変の広がりと解剖から切除範囲を決め、根治性と機能温存のバランスをとる考え方は、婦人科腫瘍手術全般を理解する基礎になります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・49歳、3妊2産の女性。半年前から外陰部の瘙痒があり、市販の軟膏で様子をみていた。3か月前から腫瘤を触れるようになり、2週間前から疼痛が加わった。長く続く外陰部の痒みは、硬化性苔癬などの慢性皮膚病変や外陰上皮内腫瘍（VIN）といった、外陰癌の前段階となる病変でよくみられる症状である。 ・画像Aでは、患者の左側（写真の右側）の小陰唇から大陰唇にかけて、表面が凹凸不整で赤色調の隆起性病変を認める。画像Bのスケールから、病変は縦4〜5cm程度、横2〜3cm程度の大きさで、上端は陰核の近くに及んでいる。下方は会陰に向かうが、肛門とは十分な距離がある。 ・生検で浸潤扁平上皮癌と診断された。肉眼的病変の2cm外側の皮膚を生検したところ悪性所見はなく、2cmの切除マージンを確保すれば腫瘍を取り残さずに切除できると判断できる。
診断と病期の目安
外陰に生じた浸潤扁平上皮癌であり、外陰癌と診断される。腫瘍径が2cmを超え、肉眼的には外陰に限局している。隣接する尿道下部・腟下部・肛門への進展がなく、鼠径リンパ節転移もなければ、FIGO分類でⅠB期に相当する。ただし、正確な病期決定にはリンパ節の評価が必要である。
設問の考え方
外陰癌の治療の中心は手術である。根治手術では、腫瘍の辺縁から肉眼的に正常な皮膚を含めて十分なマージンを確保し、深部は皮下脂肪組織を含めて泌尿生殖隔膜の筋膜の深さまで一塊に切除する。腫瘍が大きい場合や病変が広範囲・多発性の場合は、陰核・小陰唇・大陰唇・会陰を含む外陰全体を切除する広汎外陰切除術を行い、鼠径リンパ節の郭清（または条件を満たせばセンチネルリンパ節生検）を組み合わせる。 本症例の病変は外陰の左側に限局しており、肛門には及んでいない。肛門や直腸を切除するのは、癌が肛門や直腸に浸潤している進行例で、骨盤除臓術などの拡大手術が必要な場合に限られる。したがって、本症例の根治手術で摘出しないのは肛門である。
選択肢考察
- ×a. 陰核
画像Bでは、病変の上端が陰核の近くにまで及んでおり、腫瘍辺縁から2cmのマージンを取ると陰核は切除範囲に含まれる。また、陰核は広汎外陰切除術で摘出する外陰の構成要素の一つでもある。したがって、摘出の対象となる。
- ×b. 会陰
広汎外陰切除術では、外陰の外周を取り囲むように皮膚を切開するため、後方の切開線は会陰部に置かれ、会陰の皮膚と皮下組織は切除範囲に含まれる。本症例の病変も下方は会陰方向へ伸びているため、十分なマージンを得るには会陰の切除が必要になる。
- ○c. 肛門
病変は左側の小陰唇から大陰唇に限局し、肛門からは十分に離れている。周囲2cmの生検でも癌はなく、肛門への浸潤はないと判断できる。肛門（および直腸）の切除は、癌が肛門や直腸に浸潤した進行例で骨盤除臓術を行う場合に限られ、人工肛門の造設を伴う。本症例ではそこまでの拡大手術は不要であり、肛門は温存する。
- ×d. 小陰唇
腫瘍は左小陰唇から発生して大陰唇に広がっており、小陰唇は原発巣そのものを含む部位である。根治手術では当然切除の対象となる。
- ×e. 大陰唇
病変は小陰唇との境界がはっきりしないまま大陰唇へ連続しており、大陰唇も腫瘍の占拠部位である。腫瘍辺縁から2cm外側の正常皮膚を含めて切除するため、大陰唇は切除範囲に含まれる。
外陰癌の概要
・婦人科悪性腫瘍の中では頻度が低く、高齢女性に多い。組織型の大部分は扁平上皮癌で、ほかに悪性黒色腫、外陰Paget病、Bartholin腺癌などがある。 ・発生経路は大きく2つある。ひとつはヒトパピローマウイルス（HPV）感染に関連し、比較的若い世代に多いもの。もうひとつはHPVと関係がなく、硬化性苔癬などの慢性炎症性皮膚疾患を背景に高齢者に多いものである。 ・症状は瘙痒感が最も多く、ほかに腫瘤、疼痛、出血、帯下などがある。痒みを湿疹と自己判断して受診が遅れることが多い。 ・リンパ行性転移が主体で、まず鼠径リンパ節（浅鼠径・深鼠径（大腿）リンパ節）に転移し、その後骨盤リンパ節へ進む。正中線近くの病変（陰核、会陰など）では両側の鼠径リンパ節に転移しうる。
FIGO進行期分類（2021年）の概略
・Ⅰ期：外陰に限局。ⅠA期は腫瘍径2cm以下かつ間質浸潤1mm以下、ⅠB期は腫瘍径2cm超または間質浸潤1mm超。 ・Ⅱ期：隣接する会陰部の構造（尿道下部1/3、腟下部1/3、肛門下部1/3）へ進展。 ・Ⅲ期：尿道上部・腟上部・膀胱粘膜・直腸粘膜への進展、または所属リンパ節転移。 ・Ⅳ期：骨盤骨への固着、固定・潰瘍化したリンパ節転移、遠隔転移。
治療
・ⅠA期：根治的外陰部分切除（局所切除）が中心で、リンパ節転移のリスクが低いため鼠径リンパ節郭清は通常省略できる。 ・ⅠB〜Ⅱ期：根治的外陰部分切除または広汎外陰切除術に、鼠径リンパ節郭清を加える。腫瘍が小さく単発で、臨床的にリンパ節転移がない場合はセンチネルリンパ節生検で郭清を省略することも検討される。 ・切除マージン：腫瘍辺縁から肉眼的に1〜2cm程度の正常組織をつけて切除し、深部は泌尿生殖隔膜の筋膜まで切除する。 ・進行例：同時化学放射線療法が中心となる。尿道・肛門などの機能温存が難しい場合や、骨盤内臓器へ浸潤した症例では、骨盤除臓術（膀胱・腟・子宮・直腸・肛門などを摘出し、尿路変向・人工肛門を造設）を選択することがある。 ・手術による整容面・性機能面への影響が大きいため、近年は根治性を保ちながら切除範囲を必要最小限にする方向にある。
POINT
・外陰の慢性的な瘙痒の後に生じる腫瘤や疼痛 → 外陰癌（多くは扁平上皮癌）を疑い、生検で確定する。 ・治療の中心は手術であり、腫瘍辺縁から十分なマージンをとって切除し、鼠径リンパ節の評価（郭清またはセンチネルリンパ節生検）を行う。 ・広汎外陰切除術の切除範囲は、陰核・小陰唇・大陰唇・会陰を含む外陰全体である。 ・肛門・直腸の切除は、肛門や直腸への浸潤がある進行例に対する骨盤除臓術に限られる。 ・転移は鼠径リンパ節から骨盤リンパ節へと進む。