子宮を残して、診断も治療も―CIN3に円錐切除術を選ぶ理由

所見の整理

32歳の未妊・未産婦が、子宮頸がん検診の細胞診異常を指摘されて受診した。自覚症状（不正性器出血、接触出血、帯下の増加など）はない。細胞診で異常があった場合の精密検査は、コルポスコピー（腟拡大鏡）で子宮頸部を観察し、異常所見のある部位から組織を採取する狙い組織診（生検）で行う。

組織像の読み方

提示されたH-E染色標本では、扁平上皮のほぼ全層が、核の腫大・大小不同・クロマチン増量を示し、核/細胞質比（N/C比）の高い異型細胞で置き換えられている。表層に向かう正常な成熟（分化・扁平化）がほとんどみられず、上皮の上層にも核分裂像が散見される。一方で、上皮と間質の境界（基底膜）は保たれ、異型細胞が間質へ浸潤する像はない。異型細胞が上皮の全層に及び、浸潤のない状態はCIN3（子宮頸部上皮内腫瘍グレード3：高度異形成〜上皮内癌）に相当する。

病期の評価と治療方針

造影MRIと胸腹部造影CTで異常がないことから、肉眼的な浸潤癌や転移の所見はない。ただし、ごく浅い間質浸潤（微小浸潤癌、IA期）は画像でも狙い生検でも否定しきれない。そこでCIN3では、病変を含む子宮頸部を円錐状に切除する子宮頸部円錐切除術を行う。円錐切除術は、切除標本の病理検査で浸潤の有無・深さや切除断端を評価する「診断」と、病変そのものを取り除く「治療」を兼ねる。子宮を温存できるため、本例のように妊娠・出産の可能性を残したい若年女性では特に第一選択となる。

子宮頸癌とHPV

子宮頸癌の大部分は、高リスク型ヒトパピローマウイルス（HPV、特に16型・18型）の持続感染が原因である。HPVは子宮頸部の扁平円柱上皮境界（SCJ）付近の移行帯に感染し、多くは自然に排除されるが、持続感染すると数年〜十数年かけてCIN1→CIN2→CIN3→浸潤癌へと進行することがある。若年層の罹患が増えており、HPVワクチンによる一次予防と検診による二次予防が重要である。

CIN分類

・CIN1（軽度異形成）：異型細胞が上皮の下1/3にとどまる。自然消退が多く、原則として経過観察。 ・CIN2（中等度異形成）：異型細胞が上皮の下2/3まで。経過観察または治療（円錐切除やレーザー蒸散など）を個別に判断する。 ・CIN3（高度異形成・上皮内癌）：異型細胞が上皮の全層またはほぼ全層に及ぶが、基底膜を越えた浸潤はない。円錐切除術が基本。 近年はLSIL（CIN1相当）、HSIL（CIN2・CIN3相当）という2段階の用語も用いられる。

検診から診断への流れ

細胞診はベセスダシステムで報告される（NILM、ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCCなど）。ASC-US（意義不明な異型扁平上皮細胞）の場合は高リスクHPV検査を行い、陽性ならコルポスコピー、陰性なら1年後に細胞診を再検する。ASC-H、LSIL以上の場合は直接コルポスコピーと狙い組織診を行う。コルポスコピーでは、酢酸加工後の白色上皮、赤点斑（punctation）、モザイク、異常血管などの異常所見の部位を生検する。

子宮頸癌の病期と治療の目安（FIGO 2018）

・IA1期（間質浸潤の深さ3mm以下）：円錐切除術（断端陰性で妊孕性温存希望があれば経過観察可）、または単純子宮全摘出術。 ・IA2期（3mmを超え5mm以下）：準広汎子宮全摘出術＋骨盤リンパ節郭清など。 ・IB〜II期：広汎子宮全摘出術、または根治的放射線治療（CCRT）。腫瘍径の大きい例では術後補助療法を要することが多い。 ・III〜IVA期：同時化学放射線療法が中心。 ・IVB期・再発：殺細胞性薬に分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬を組み合わせた全身療法。 IA期は肉眼的に病変を認めず顕微鏡的にのみ診断できる浸潤癌であり、その診断には円錐切除標本の病理検査が必要である。