抗菌薬が効かない熱と飛蚊症―中心静脈栄養の患者で眼底を見る理由

所見の整理

83歳の高齢男性で、短腸症候群のため中心静脈栄養（TPN：total parenteral nutrition）を受けていた。39℃の発熱が出現し、中心静脈カテーテルが感染源と疑われて抜去されている。抗菌薬を2日間全身投与しても解熱しない。そこへ両眼の飛蚊症が新たに出現した。

診断のプロセス

中心静脈カテーテル留置中の発熱では、カテーテル関連血流感染症（CRBSI）をまず考える。原因菌はブドウ球菌などの細菌のほか、カンジダ属などの真菌も重要である。特に高カロリー輸液はブドウ糖濃度が高く、カンジダが増殖しやすい。抗菌薬を投与しても発熱が続く場合、抗菌薬が効かない病原体、すなわち真菌（カンジダ血症）の可能性を考える必要がある（もちろん、2日間では細菌感染を否定できるわけではなく、耐性菌やスペクトラム外の菌、膿瘍などの可能性も残る）。 飛蚊症は、硝子体中の混濁（炎症細胞や病原体の塊）が網膜に影を落として、虫や糸くずのようなものが見える症状である。血流に乗ったカンジダは脈絡膜・網膜に病巣をつくり、さらに硝子体へ進展する。眼底写真では、両眼の網膜に境界が不鮮明な白色〜黄白色の円形・綿球状の病変が多発し、硝子体混濁を伴っている。両眼性であることも血行性播種に合致する。 以上より、中心静脈カテーテル感染によるカンジダ血症から生じた内因性（転移性）真菌性眼内炎が最も考えられる。

設問の考え方

「中心静脈栄養（カテーテル留置）」「抗菌薬で改善しない発熱」「両眼の飛蚊症」「網膜の白色円形病変と硝子体混濁」という組み合わせがそろえば、真菌性眼内炎を想起できる。他の選択肢は、それぞれ特徴的な背景と眼底所見をもつため、それとの違いを押さえておく。

内因性真菌性眼内炎

眼内炎は、眼外から病原体が入る外因性（白内障手術後、眼外傷後など）と、血流を介して眼内に病原体が到達する内因性（転移性）とに分けられる。内因性真菌性眼内炎の原因菌の大部分はカンジダ属（特にCandida albicans）である。

危険因子

中心静脈カテーテル留置・高カロリー輸液、広域抗菌薬の長期使用、消化管手術後、悪性腫瘍、糖尿病、ステロイド・免疫抑制薬の使用、好中球減少、静注薬物使用など。

症状・眼所見

飛蚊症、霧視、視力低下。初期は網膜・脈絡膜に境界不明瞭な白色〜黄白色の円形病変が出現し（網脈絡膜炎期）、進行すると硝子体中に綿毛状・雪玉状の混濁が広がる（硝子体炎期）。後極部に病巣があると視力が大きく低下する。全身状態の悪い患者では自覚症状を訴えにくいため、所見が見逃されやすい。

診断

血液培養（カンジダは陽性化に時間がかかり、陽性率も高くない）、血中β-D-グルカンの上昇、眼底検査が中心となる。必要に応じて硝子体液の培養・PCRを行う。カンジダ血症と診断された患者では、自覚症状がなくても眼科医による散瞳下眼底検査を行うことが推奨されている。

治療

・感染源である中心静脈カテーテルの抜去。 ・抗真菌薬の全身投与：眼内移行のよいアゾール系（フルコナゾール、ボリコナゾール）や、リポソーム化アムホテリシンBを用いる。キャンディン系（ミカファンギンなど）はカンジダ血症の初期治療に用いられるが、眼内移行が不良であるため眼内炎の治療としては不十分とされる。 ・硝子体混濁が強い例や黄斑部に病変が及ぶ例では、抗真菌薬の硝子体内注射や硝子体手術を考慮する。

ぶどう膜炎・網膜炎の鑑別の要点

・Behçet病：前房蓄膿、閉塞性網膜血管炎、発作性の再燃寛解。 ・サルコイドーシス：肉芽腫性ぶどう膜炎、雪玉状・真珠の首飾り状硝子体混濁、網膜静脈周囲炎、BHL。 ・原田病（Vogt-小柳-原田病）：両眼の漿液性網膜剥離、夕焼け状眼底、髄膜刺激症状・難聴。 ・CMV網膜炎：高度免疫不全、血管に沿った壊死性白色病変と出血。 ・真菌性眼内炎：中心静脈カテーテル、抗菌薬無効の発熱、網脈絡膜の白色円形病変と硝子体混濁。