術後3日目の前房蓄膿―白内障手術後眼内炎は「時間との勝負」

所見の整理

・78歳男性。3日前に日帰りで左眼の白内障手術を受けた。 ・術翌日の矯正視力は1.2と良好で、経過に問題はなかった。 ・その日の夜から霧視（かすみ）が始まり、翌日には眼痛も加わり、視力も低下した。症状は日を追って悪くなっている。 ・前眼部写真では、結膜充血（毛様充血）と前房の混濁がみられ、前房の下方には白色の膿がたまって水平面をつくる前房蓄膿がある。

診断のプロセス

眼内手術の数日後に、急速に進む視力低下・眼痛・充血が現れ、前房蓄膿を伴っている。これは術後の急性細菌性眼内炎の典型像である。手術の際に結膜囊や眼瞼の常在菌（表皮ブドウ球菌などのコアグラーゼ陰性ブドウ球菌、黄色ブドウ球菌、レンサ球菌、腸球菌など）が眼内に入ることで起こる。 鑑別としては以下を考える。 ・術後の非感染性炎症（TASS：中毒性前眼部症候群など）：術後12〜24時間以内に起こり、前房に限った炎症で眼痛が軽いことが多い。本例のように一度経過が良好だった後に悪化し、強い眼痛と前房蓄膿を伴う場合は、まず感染を考えて対応する。 ・術後の眼圧上昇（残った粘弾性物質や炎症による）：眼痛や霧視は起こるが、前房蓄膿は通常みられない。 ・急性閉塞隅角緑内障：白内障手術で厚みのある水晶体を薄い眼内レンズに置き換えると隅角は広がるため、術後に起こることは考えにくい。

設問の考え方

細菌性眼内炎は数時間〜数日で網膜が壊れ、失明に至ることもある眼科の緊急疾患である。原因菌をすばやく減らすことが最も重要で、硝子体手術で膿や細菌を含む硝子体を取り除き、硝子体内に抗菌薬を注入する。あわせて抗菌薬の点滴静注や頻回点眼を行う。感染を悪化させる治療や、別の疾患に対する治療は適切でない。

術後眼内炎の概要

・眼内手術（白内障手術、硝子体手術、緑内障手術など）や硝子体内注射の後に起こる眼内の感染症である。白内障手術後の発症頻度はおよそ0.05％前後（数千件に1件程度）と少ないが、起これば視力予後が悪く、最も重い術後合併症の一つである。 ・急性型：術後数日〜1週間ほどで発症する。表皮ブドウ球菌などのコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が最も多く、黄色ブドウ球菌、レンサ球菌、腸球菌、グラム陰性桿菌なども原因となる。レンサ球菌や腸球菌、緑膿菌などは進行が速く、予後も悪い。 ・遅発型：術後数週〜数か月で発症し、Cutibacterium（旧Propionibacterium）acnesや真菌などが原因となる。経過はゆるやかである。

症状・所見

・急速に進む視力低下、眼痛、結膜充血（毛様充血）、眼瞼の腫れ ・前房の細胞・混濁、前房蓄膿、フィブリンの析出 ・硝子体の混濁により眼底が見えにくくなる（眼底が透見できない場合は超音波Bモードで硝子体の状態を調べる）

治療

・硝子体手術：原因菌と毒素を除去する中心的な治療である。早く行うほど視力の予後がよい。 ・抗菌薬の硝子体内注射：バンコマイシン（グラム陽性菌）とセフタジジム（グラム陰性菌）の組み合わせが代表的である。 ・抗菌薬の点滴静注、頻回点眼、散瞳薬の点眼を組み合わせる。 ・前房水や硝子体を採取し、塗抹・培養検査で原因菌を確かめる。

予防

・手術前の抗菌薬点眼、手術直前のポビドンヨードによる結膜囊・眼瞼の消毒、術後の抗菌薬点眼などが行われる。

前房蓄膿をきたす主な疾患

・細菌性眼内炎、真菌性眼内炎 ・Behçet病（ぶどう膜炎発作時、さらさらとして体位で移動しやすい前房蓄膿） ・重症の角膜潰瘍（細菌・真菌） ・HLA-B27関連の急性前部ぶどう膜炎