抗体価1,024倍とサイナソイダルパターン―母体ではなく「胎児」を診るRh不適合妊娠
第111回医師国家試験 D問題 第55問
国試問題にチャレンジ
36歳の初産婦。妊娠29週。胎動減少を主訴に来院した。妊娠初期の血液検査で抗D抗体陽性（抗体価16倍）だったため経過観察されていた。妊娠27週の時点で抗D抗体が1,024倍であったが胎児超音波検査で異常を認めなかった。16年前，妊娠初期に人工妊娠中絶手術を受けている。輸血歴はない。胎児心拍数陣痛図を別に示す。 対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
- a.母体の血清LD値を調べる。
- b.胎児水腫の有無を確認する。
- c.母体のヘモグロビン値を調べる。
- d.抗D人免疫グロブリンを投与する。
- e.胎児中大脳動脈血流速度を計測する。
対話形式の解説
ドクター
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Rh(D)陰性の母体が流産・人工妊娠中絶などで感作されると、次の妊娠でIgG型の抗D抗体が胎盤を通過し、胎児のD陽性赤血球を溶血させます。溶血しているのは胎児なので、母体のLDやヘモグロビン値では評価できず、超音波ドプラ法による胎児中大脳動脈最高血流速度（1.5 MoM超で中等度以上の貧血を疑う）と、超音波断層法による胎児水腫の確認で胎児貧血を評価します。サイナソイダルパターンは胎児の重い貧血を示唆する危険な所見であり、重症なら臍帯穿刺による胎児採血・胎児輸血や娩出を検討します。抗D人免疫グロブリンは未感作のRh(D)陰性妊婦への予防投与であり、すでに感作が成立した妊婦には適応がありません。「誰の赤血球が壊れているか」を意識することが、血液型不適合妊娠の管理を正しく理解する鍵になります。
解答・解説
正解はb, eです
所見の整理
・36歳の初産婦。妊娠29週で胎動減少を訴えて来院した。 ・妊娠初期に抗D抗体陽性（16倍）で、妊娠27週には1,024倍まで上昇している。母体がRh(D)陰性で、すでにD抗原に感作されていると判断できる。 ・輸血歴はない。16年前に人工妊娠中絶手術を受けており、その際にD陽性の胎児の赤血球が母体に入り（経胎盤出血）、感作が成立したと考えられる。今回の妊娠では分娩歴のない初産婦だが、流産・中絶も感作の原因になる。 ・妊娠27週の超音波検査では異常がなかった。 ・胎児心拍数陣痛図（CTG）では、基線細変動が消え、規則的でなめらかな正弦波状の波形が続いている。これはサイナソイダルパターンであり、胎児の重い貧血や低酸素状態を示す所見である。
病態と診断
母体の抗D抗体は免疫グロブリンG（IgG）であり、胎盤を通過して胎児のD陽性赤血球に結合し、溶血を起こす（胎児・新生児溶血性疾患）。抗体価が急上昇していること、胎動減少、サイナソイダルパターンを合わせると、Rh(D)血液型不適合妊娠による胎児溶血性貧血が進んでいる状態と考えられる。貧血が重くなると、胎児は高拍出性心不全となり、肝臓などでの髄外造血による低アルブミン血症も加わって、胎児水腫（皮下浮腫、胸水、腹水、心嚢液のうち2つ以上の貯留）に進む。
設問の考え方
溶血が起きているのは胎児であり、母体ではない。そのため評価すべきは胎児の状態である。具体的には、超音波断層法で胎児水腫の有無を確認し、超音波ドプラ法で胎児中大脳動脈の最高血流速度（MCA-PSV）を測って貧血の重さを非侵襲的に推定する。そのうえで、必要に応じて臍帯穿刺による胎児採血、胎児輸血、娩出時期の決定へと進む。母体の血液検査や、未感作の妊婦に予防のために使う抗D人免疫グロブリンは、本例の対応としては適切でない。
選択肢考察
- ×a. 母体の血清LD値を調べる。
乳酸脱水素酵素（LD）は赤血球に多く含まれ、ビリルビンやハプトグロビンとともに溶血の指標となる。しかし血液型不適合妊娠で壊されるのは胎児の赤血球であり、母体の赤血球ではない。胎児の溶血の程度は母体の血清LD値には反映されないため、胎児貧血の評価には役立たない。
- ○b. 胎児水腫の有無を確認する。
胎児貧血が重くなると、高拍出性心不全や低アルブミン血症によって胎児水腫（皮下浮腫、胸水、腹水、心嚢液貯留など）が起こる。胎児水腫があれば重症の貧血と判断でき、胎児輸血や早期娩出など急いで治療を検討する必要がある。妊娠27週には異常がなかったが、その後抗体価は急上昇し、サイナソイダルパターンも出ているため、超音波断層法で改めて確認しなければならない。
- ×c. 母体のヘモグロビン値を調べる。
aと同じ理由で、溶血性貧血を起こしているのは胎児であり、母体の赤血球は抗D抗体の標的にならない（母体はRh(D)陰性）。母体のヘモグロビン値を測っても、胎児がどの程度貧血になっているかは分からない。
- ×d. 抗D人免疫グロブリンを投与する。
抗D人免疫グロブリンは、まだD抗原に感作されていないRh(D)陰性妊婦に予防として使う薬である。妊娠28週前後と、D陽性児の分娩後72時間以内（流産・人工妊娠中絶後、羊水穿刺後、腹部外傷後なども同様）に投与し、母体に入った胎児赤血球を速やかに除去して抗体の産生を防ぐ。本例はすでに抗D抗体が1,024倍と高く、感作が成立している。今から投与しても感作を取り消すことはできず、胎児の溶血も治療できないため、適応はない。
- ○e. 胎児中大脳動脈血流速度を計測する。
胎児が貧血になると、血液の粘稠度が下がり、心拍出量が増えるため、中大脳動脈（MCA）の血流速度が速くなる。超音波ドプラ法で中大脳動脈の最高血流速度（MCA-PSV）を測り、妊娠週数ごとの中央値の1.5倍（1.5 MoM）を超えれば、中等度以上の胎児貧血が疑われる。侵襲がなく繰り返し測れるため、感作妊婦の胎児貧血の評価の中心となる検査であり、臍帯穿刺や胎児輸血を行うかどうかの判断に用いる。
Rh(D)血液型不適合妊娠の機序
・Rh(D)陰性の母体がRh(D)陽性の胎児を妊娠し、分娩、流産、人工妊娠中絶、異所性妊娠、羊水穿刺、腹部外傷などの際に胎児赤血球が母体に入ると、母体が抗D抗体を作るようになる（感作）。D陽性血の輸血も感作の原因になる。 ・最初に作られるのは胎盤を通らないIgMであるため、初回の感作が成立した妊娠では胎児への影響は小さい。次の妊娠でD陽性の胎児に再び接すると、IgGの抗体が急速に増え、胎盤を通って胎児赤血球を壊す。 ・胎児では溶血性貧血、髄外造血による肝脾腫、胎児水腫が起こり、出生後は高ビリルビン血症（核黄疸の危険）が問題となる。
管理の流れ
・妊娠初期にすべての妊婦でABO血液型、Rh(D)血液型、不規則抗体を調べる。 ・未感作のRh(D)陰性妊婦：抗体のスクリーニングを繰り返し、妊娠28週前後と分娩後72時間以内（D陽性児の場合）、および感作のきっかけとなる出来事の後に抗D人免疫グロブリンを投与する。 ・感作妊婦：抗体価を定期的に測る。抗体価が一定以上（臨界値。一般に16〜32倍程度）になったら、MCA-PSVと超音波断層法で胎児の貧血と水腫を評価する。 ・MCA-PSVが1.5 MoMを超える場合や胎児水腫がある場合は、臍帯穿刺で胎児のヘモグロビン値を直接測り、重い貧血であれば胎児輸血（臍帯静脈から赤血球を注入）を行う。週数が十分進んでいれば娩出を考える。 ・かつては羊水中のビリルビン様物質をΔOD450（Liley法）で評価していたが、現在は非侵襲的なMCA-PSVが主に使われている。
サイナソイダルパターン
・基線細変動が消え、振幅のそろったなめらかな正弦波状の波形（1分間に数サイクル）が持続する胎児心拍数パターンである。 ・胎児の重い貧血（血液型不適合妊娠、母児間輸血症候群、双胎間輸血症候群など）や重い低酸素状態でみられ、胎児の状態が危険であることを示す。
POINT
・血液型不適合妊娠で溶血するのは胎児の赤血球であり、母体のLD値やヘモグロビン値では評価できない。 ・胎児貧血の評価は、超音波ドプラ法による胎児中大脳動脈最高血流速度（MCA-PSV、1.5 MoM超で中等度以上の貧血を疑う）と、超音波断層法による胎児水腫の確認で行う。 ・サイナソイダルパターンは胎児の重い貧血を示唆する。 ・抗D人免疫グロブリンは未感作のRh(D)陰性妊婦への予防投与（妊娠28週前後、分娩後72時間以内など）であり、すでに感作された妊婦には適応がない。 ・流産・人工妊娠中絶も感作の原因になる。