痛くない、機能も正常―超音波の「微細な点」が告げる甲状腺乳頭癌と次の一手

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  病変部位が移動する。

   疼痛・圧痛のある部位が甲状腺の片葉から対側へ移っていく現象（クリーピング〈creeping〉現象）は亜急性甲状腺炎に特徴的な所見である。本例は圧痛がなく、甲状腺機能も正常で炎症を示唆する所見を欠くため該当しない。また悪性腫瘍は周囲組織に浸潤すると可動性がむしろ低下し、硬く固定した結節として触れる傾向がある。

2. ×b.  頸部リンパ節転移を生じない。

   甲状腺乳頭癌はリンパ行性転移を起こしやすく、頸部リンパ節転移は高頻度に認められる（微小転移を含めると手術例の半数前後に及ぶ）。頸部リンパ節腫大が初発症状となることもある。そのため術前に頸部リンパ節の評価を行い、手術ではリンパ節郭清（少なくとも気管周囲の中央区域）を併せて行うのが一般的である。一方、血行性の遠隔転移は濾胞癌のほうが起こしやすい。

3. ×c.  高カルシウム血症を合併する。

   甲状腺乳頭癌そのものは高カルシウム血症を起こさない。頸部腫瘤と高カルシウム血症の組み合わせでは、副甲状腺腺腫・副甲状腺癌による原発性副甲状腺機能亢進症を考える。なお、甲状腺髄様癌はカルシトニンを産生するが、それによって高カルシウム血症が起こるわけではない。髄様癌に高カルシウム血症がみられるのは、多発性内分泌腫瘍症2A型（MEN2A）で副甲状腺機能亢進症を合併する場合である。

4. ○d.  穿刺吸引細胞診が必要である。

   超音波で悪性を疑う所見（低エコー、境界不整、微細石灰化）を伴う結節であり、良悪性の判定と組織型の推定のために超音波ガイド下の穿刺吸引細胞診を行う。乳頭癌は特徴的な核所見（すりガラス状核、核溝、核内細胞質封入体）を示し、細胞診での正診率が高い。細胞診で乳頭癌と判明すれば、腫瘍径やリンパ節転移・遠隔転移の有無に応じて甲状腺切除の範囲とリンパ節郭清を決める。腫大した頸部リンパ節があれば、そのリンパ節の細胞診や穿刺液中サイログロブリン測定も転移の診断に有用である。

5. ×e.  A群β溶連菌感染が原因となる。

   甲状腺乳頭癌の発生と細菌感染は無関係である。乳頭癌の危険因子として確立しているのは小児期の放射線被曝であり、分子レベルではBRAF遺伝子変異やRET/PTC再構成が知られている。なお、細菌感染による甲状腺疾患には急性化膿性甲状腺炎があり、小児で下咽頭梨状窩瘻を介して左葉に生じやすい（起因菌はレンサ球菌、ブドウ球菌など）。強い疼痛と発熱を伴う点で本例とは全く異なる。また亜急性甲状腺炎はウイルス感染が先行することが多いとされる。