酢酸で浮かび上がる白―検診異常からたどる子宮頸部上皮内腫瘍

所見の整理

・26歳、未経妊・未経産の女性で、性活動期にあたる年代である。 ・子宮頸がん検診（細胞診による一次検診）で異常を指摘され、精密検査（二次検診）目的で受診した。4年前の検診は正常であったので、この数年の間に新たに生じた変化と考えられる。 ・1日20本を5年間吸っており、喫煙は子宮頸部の扁平上皮系病変のリスク因子である。 ・内診と経腟超音波検査で子宮・卵巣に異常はなく、骨盤内の腫瘤や炎症の波及を示す所見はない。 ・腟鏡診で子宮腟部に肉眼的な異常はなく、腫瘤・潰瘍・易出血性のびらんなど浸潤癌を思わせる所見はない。 ・酢酸加工後のコルポスコピーで、子宮腟部の移行帯付近に周囲より白く変化した境界の明瞭な領域（白色上皮、acetowhite epithelium）を認める。

診断へのプロセス

子宮頸がん検診で細胞診異常がみられた場合、次の段階ではコルポスコピー（腟拡大鏡診）で病変の部位と程度を評価し、異常所見の部位から狙い組織診（生検）を行って確定診断する。コルポスコピーでは3〜5％酢酸を子宮腟部に塗布する。異型細胞が密に並ぶ上皮は核の密度が高く、酢酸によって細胞内の蛋白が凝固するため光を通しにくくなり、白く見える。これが白色上皮であり、子宮頸部上皮内腫瘍（CIN：cervical intraepithelial neoplasia）を示唆する代表的な所見である。 本例は肉眼的に浸潤癌を疑う病変がなく、コルポスコピーで白色上皮のみを認めることから、子宮頸部上皮内腫瘍〈CIN〉と診断するのが最も妥当である。若年で、性交経験によるヒトパピローマウイルス（HPV）の持続感染と喫煙というリスク因子をもつ点も合致する。

設問の考え方

「検診異常＋肉眼的に正常な子宮腟部＋酢酸加工で白色上皮」という組み合わせを見たら、まずCINを考える。浸潤癌であれば腫瘤・潰瘍・異型血管などが加わり、炎症であれば分泌物増加や発赤・易出血性が前面に出る。

子宮頸部上皮内腫瘍（CIN）とは

子宮頸部の扁平上皮内に異型細胞が増殖しているが、基底膜を越えた浸潤はない前癌病変である。主な原因は高リスク型HPV（16型、18型など）の持続感染であり、喫煙、多数の性交渉相手、免疫抑制などがリスクを高める。病変は扁平上皮と円柱上皮の境界である扁平円柱上皮境界（SCJ）付近の移行帯に好発する。

CINの分類

・CIN1（軽度異形成）：異型細胞が上皮の下1/3にとどまる。多くは自然に消退するため、通常は経過観察とする。 ・CIN2（中等度異形成）：異型細胞が上皮の下2/3まで及ぶ。 ・CIN3（高度異形成・上皮内癌）：異型細胞が上皮のほぼ全層に及ぶ。 現在の組織分類では、CIN1を低異型度扁平上皮内病変（LSIL）、CIN2・CIN3を高異型度扁平上皮内病変（HSIL）とまとめる。細胞診の判定にはベセスダシステム（NILM、ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCCなど）が用いられる。

精査と治療の流れ

細胞診異常 → コルポスコピーと狙い組織診で病変の程度を確定する。CIN1や多くのCIN2は経過観察が基本であり、CIN3（および持続するCIN2など）では子宮頸部円錐切除術やレーザー蒸散術などの治療を検討する。妊孕性温存を希望する若年者では、切除範囲や早産リスクも考慮して方針を決める。

コルポスコピーの主な異常所見

・白色上皮：酢酸加工で白く変化する上皮。異型が強いほど白さが強く厚みがあり、境界が明瞭で、隆起したように見える。 ・モザイク、赤点斑：上皮内に入り込んだ血管が網目状または点状に見えるもの。 ・異型血管域：不規則に走行する血管で、浸潤癌を疑う所見である。 なお、正常な円柱上皮も酢酸でわずかに白くなることがあり、所見の判定には部位や白さの程度を合わせて評価する。