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熱でも脈でもなく「SpO2」―A-DROPで読み解く市中肺炎の入院判断

第119回医師国家試験 E問題 第35問

国試問題にチャレンジ

第119回 E問題 第35問

①57歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。3日前から咳嗽があり，昨日から発熱，本日から呼吸困難が出現した。②同居家族にも発熱と咳嗽を認める。既往歴に特記すべきことはない。意識レベルはJCSⅠ-3。③体温38.2℃。脈拍104/分，整。血圧110/68mmHg。呼吸数28/分。④SpO2 90％（room air）。口腔内と皮膚は乾燥している。⑤右胸部にcoarse cracklesを聴取する。胸部エックス線写真で右中肺野に浸潤影を認めた。 　下線部のうち，意識レベルと口腔内・皮膚所見に加えて入院が必要と判断する要素はどれか。

  1. a.①
  2. b.②
  3. c.③
  4. d.④
  5. e.⑤
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は市中肺炎の患者さんを前に、「外来で帰せるか、入院させるべきか」を判断する問題だ。カギになるのは、日本の成人肺炎診療ガイドラインで使われる重症度スコア、A-DROP。下線部の情報のうち、どれがスコアの項目に当たるかを一つずつ仕分けていこう。まず、A-DROPの5項目は言えるかな。
医学生医学生
Aが年齢、Dが脱水、Rが呼吸、Oが意識、Pが血圧……だったと思います。CBTの勉強で語呂として覚えました。
ドクタードクター
完璧だね。中身も確認しておこう。Aは男性70歳以上・女性75歳以上、DはBUN 21mg/dL以上または脱水あり、RはSpO2 90%以下（PaO2 60Torr以下）、Oは意識変容あり、Pは収縮期血圧90mmHg以下。各1点で、0点は外来、1〜2点は外来または入院、3点は入院、4〜5点、あるいはショックがあればICUを考慮する。
医学生医学生
設問では意識レベルと口腔内・皮膚の乾燥がすでに挙がっているので、OとDで2点ですね。あと1点あれば入院が確定、という構図でしょうか。
ドクタードクター
その読みは鋭いね。JCSのI-3は「自分の名前や生年月日が言えない」状態だから、明らかな意識変容。口腔内と皮膚の乾燥は脱水の所見でDに当たる。では残りの下線部から、3つ目の項目を探そう。最初に年齢はどうかな。
医学生医学生
57歳なので、なんとなく「中高年だから点が入る」気がしてしまいました。
ドクタードクター
そこはよくある勘違いだね。A-DROPの年齢基準は男性70歳以上だから、57歳では該当しない。英国のCURB-65でも65歳以上が基準なので、どちらでも点は入らない。咳から発熱、呼吸困難へと進んだ病歴は肺炎を疑う根拠にはなるけれど、重症度の項目ではないんだ。
医学生医学生
同居家族にも発熱と咳があるのは、重症度とは関係ないんですか。感染症の講義では、家族内発症は大事な情報だと教わりました。
ドクタードクター
大事な情報なのは間違いない。インフルエンザや新型コロナ、マイコプラズマのような人から人へうつる病原体を考えるきっかけになり、検査や感染対策の方針に関わる。ただ、患者さん本人がどれだけ重いかを示すものではないから、スコアには入らない。
医学生医学生
バイタルはどうでしょう。熱も38℃台で、脈も呼吸も速いので、いかにも重症そうに見えます。
ドクタードクター
直感的にはそう感じるよね。でもA-DROPに体温と脈拍の項目はない。血圧は収縮期90mmHg以下が基準だから、110mmHgでは当てはまらない。呼吸数は頻呼吸ではあるけれど、A-DROPでは呼吸を呼吸数ではなくSpO2で評価する。ちなみにCURB-65なら呼吸数30/分以上が基準なので、28/分はこちらでもわずかに届かない。
医学生医学生
ということは、室内気でSpO2 90%がRに当たるんですね。
ドクタードクター
正解。SpO2 90%以下という基準にぴったり該当する。しかも呼吸数を上げて頑張っているのに酸素化が保てていない、つまり呼吸不全の一歩手前の状態だ。これでD・R・Oの3項目がそろってA-DROP 3点、重症として入院治療が必要になる。酸素投与も当然必要だね。
医学生医学生
最後の、coarse cracklesと胸部エックス線の浸潤影は、肺炎の診断そのものの根拠ですよね。
ドクタードクター
その通り。聴診や画像は「肺炎がある、右に病変がある」ことを示すけれど、陰影があること自体で入院の要否は決まらない。診断の根拠と重症度の根拠を分けて考えるのが、この問題の本質なんだ。
医学生医学生
呼吸器内科の実習で、指導医の先生が救急外来で「A-DROP何点？」とすぐ聞いていたのを思い出しました。数字だけで決めていいんでしょうか。
ドクタードクター
いい疑問だね。スコアはあくまで目安で、実際には心不全や糖尿病、慢性腎臓病、免疫抑制などの基礎疾患、独居かどうか、薬を飲めるか、食事がとれるかといった事情も加えて総合的に判断する。高齢者では、認知症によるもともとの状態と、肺炎による急な意識変容を見分けることも大切だ。
医学生医学生
今回は家族内発症もあるので、入院したら病原体検索と感染対策も必要ですね。
ドクタードクター
そう。インフルエンザや新型コロナの抗原検査、マイコプラズマの検査、肺炎球菌やレジオネラの尿中抗原などを行い、必要に応じて個室管理などの対策をとる。重症度の評価と原因検索を並行して進めるのが、市中肺炎の初期対応の基本だよ。

まとめ

市中肺炎の入院判断には、A-DROP（男性70歳以上・女性75歳以上、BUN 21mg/dL以上または脱水、SpO2 90%以下、意識変容、収縮期血圧90mmHg以下）が用いられ、3点以上で入院、4点以上やショックではICU管理を考慮します。本例は意識障害と脱水に加え、室内気でSpO2 90%という低酸素血症が該当し、3点で入院治療が必要です。体温や脈拍、家族内発症、聴診所見や画像所見は診断や原因推定には重要ですが、スコアの項目ではありません。呼吸を呼吸数で評価し年齢基準が65歳以上であるCURB-65との違いも整理しておくと混乱しにくくなります。スコアを目安としつつ、基礎疾患や生活背景も含めて総合的に判断する姿勢が、肺炎診療の土台になります。

解答・解説

正解はdです

所見の整理

・57歳男性。3日前から咳嗽、前日から発熱、当日から呼吸困難が出現した急性経過。 ・同居家族にも発熱・咳嗽がある（ウイルス性気道感染やマイコプラズマなど、人から人へうつる感染症を想起させる）。 ・既往歴なし。病院・施設とは無関係に地域で発症しているので、市中肺炎（CAP：community-acquired pneumonia）として扱う。 ・意識レベルJCS I-3（目は開いているが自分の名前・生年月日が言えない）＝意識障害あり。 ・体温38.2℃、脈拍104/分、血圧110/68mmHg、呼吸数28/分、SpO2 90%（室内気）。 ・口腔内・皮膚の乾燥＝脱水を示唆。 ・右胸部でcoarse crackles（水泡音：気道内の分泌物による粗い断続性副雑音）を聴取し、胸部エックス線で右中肺野に浸潤影を認める。 以上から市中肺炎と診断される。

重症度判定と入院の判断

市中肺炎では、外来で治療できるか、入院が必要か、集中治療室（ICU）管理が必要かを、重症度スコアを用いて判断する。わが国の成人肺炎診療ガイドラインではA-DROPシステムが用いられる。 ・A（Age）：男性70歳以上、女性75歳以上 ・D（Dehydration）：BUN 21mg/dL以上、または脱水あり ・R（Respiration）：SpO2 90%以下（PaO2 60Torr以下） ・O（Orientation）：意識変容あり ・P（blood Pressure）：収縮期血圧90mmHg以下 各1点とし、0点は軽症（外来治療）、1〜2点は中等症（外来または入院）、3点は重症（入院治療）、4〜5点は超重症（ICU入院を考慮。ショックがあれば1項目でも超重症）と判定する。

設問の考え方

本例では、意識障害（O）と口腔内・皮膚の乾燥による脱水（D）がすでに設問中で入院判断の要素として示されている。下線部①〜⑤のうち、これに加えてA-DROPの項目に該当するのは④のSpO2 90%（R）である。したがってD・R・Oの3項目が陽性で、A-DROP 3点＝重症であり、入院治療が必要と判断される。他の下線部は年齢基準を満たさない、あるいはスコアの項目ではない所見である。

選択肢考察

  1. ×a.  ①

    ①は57歳の男性で、呼吸困難を主訴とし、咳嗽→発熱→呼吸困難と急性に進行した病歴である。A-DROPの年齢項目は男性70歳以上（女性75歳以上）であり、57歳は該当しない。CURB-65でも年齢項目は65歳以上なので該当しない。病歴そのものは肺炎を疑う根拠だが、入院の要否を判定する重症度項目ではない。

  2. ×b.  ②

    同居家族に発熱・咳嗽があることは、インフルエンザや新型コロナウイルス感染症、マイコプラズマなど伝播しやすい病原体を考え、感染対策や病原体検索を行ううえで重要な情報である。しかし患者自身の重症度を示す所見ではなく、A-DROPにもCURB-65にも含まれない。

  3. ×c.  ③

    ③は体温38.2℃、脈拍104/分、血圧110/68mmHg、呼吸数28/分である。体温と脈拍はA-DROPの項目ではない。血圧の項目は収縮期血圧90mmHg以下であり、110mmHgは該当しない。参考までにCURB-65でも呼吸数は30/分以上、血圧は収縮期90mmHg未満または拡張期60mmHg以下が基準であり、本例の値はいずれも満たさない。

  4. ○d.  ④

    室内気でSpO2 90%は、A-DROPのR（Respiration）の基準「SpO2 90%以下（PaO2 60Torr以下）」に該当する。呼吸数28/分と頻呼吸であるにもかかわらず酸素化が保てておらず、呼吸不全に近い状態であり、酸素投与が必要である。意識障害（O）、脱水（D）と合わせてA-DROP 3点（重症）となり、入院治療が必要である。

  5. ×e.  ⑤

    右胸部のcoarse cracklesと胸部エックス線の浸潤影は、肺炎の存在と病変部位を示す診断の根拠である。しかし、聴診所見や陰影の存在そのものはA-DROPやCURB-65の項目ではなく、それだけで入院の要否は決まらない。

CURB-65との比較

英国胸部疾患学会（BTS）が提唱したCURB-65も広く用いられる。 ・C（Confusion）：意識障害 ・U（Urea）：BUN 20mg/dL超（尿素窒素7mmol/L超） ・R（Respiratory rate）：呼吸数30/分以上 ・B（Blood pressure）：収縮期血圧90mmHg未満、または拡張期血圧60mmHg以下 ・65：年齢65歳以上 0〜1点は外来治療、2点は入院を考慮、3点以上は重症として入院（ICUも考慮）が目安である。A-DROPはCURB-65を日本の実情に合わせて改変したもので、呼吸の項目を呼吸数ではなくSpO2で評価し、年齢を男女別に設定している点が異なる。

JCS（Japan Coma Scale）

I桁は刺激しなくても覚醒している状態で、I-1：だいたい清明だが今ひとつはっきりしない、I-2：見当識障害がある、I-3：自分の名前・生年月日が言えない。II桁は刺激で覚醒する状態、III桁は刺激しても覚醒しない状態である。

実臨床での注意点

・スコアは入院判断の目安であり、基礎疾患（心不全、糖尿病、慢性腎臓病、免疫抑制状態など）、社会的背景（独居、内服が困難など）、経口摂取の可否も考慮して総合的に判断する。 ・高齢者では、認知症などもともとの意識状態と、肺炎による急性の意識変容とを区別する必要がある。 ・本例のように同居家族にも同様の症状がある場合は、インフルエンザ・新型コロナウイルスの抗原検査、マイコプラズマ検査、尿中抗原（肺炎球菌・レジオネラ）などの病原体検索と、必要な感染対策を行う。

POINT

・市中肺炎の重症度判定はA-DROP：A 男性70歳以上・女性75歳以上、D BUN 21mg/dL以上または脱水、R SpO2 90%以下（PaO2 60Torr以下）、O 意識変容、P 収縮期血圧90mmHg以下。 ・0点 外来、1〜2点 外来または入院、3点 入院、4〜5点（またはショック）ICUを考慮。 ・体温、脈拍、聴診所見、画像所見、家族歴はA-DROPの項目ではない。 ・CURB-65（意識障害、BUN、呼吸数30/分以上、血圧、65歳以上）との違いも整理しておく。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。