「生えた菌」は「犯人」とは限らない―改善中の誤嚥性肺炎と喀痰培養の読み方

所見の整理

・82歳男性。1年前から食事や飲水のたびにむせる → 嚥下機能の低下があり、誤嚥を起こしやすい背景がある。 ・意識障害（JCSⅡ-20：刺激を加えると開眼する程度）、発熱37.8℃、頻呼吸26/分、SpO2 91％（室内気） → 低酸素を伴う重い感染症が意識障害の原因として疑われる。高齢者では肺炎が発熱や咳よりも「元気がない」「反応が鈍い」といった非特異的症状で現れることが多い。 ・胸部エックス線で右下肺野の浸潤影 → 肺炎。右主気管支は左より太く、垂直に近い角度で分岐するため、誤嚥物は右下葉に入りやすい。 ・喀痰Gram染色でGram陽性球菌とGram陰性桿菌が多数、白血球による貪食像あり → 複数菌が関与する肺炎（polymicrobial pattern）で、口腔内常在菌を吸い込んだ誤嚥性肺炎に典型的な像である。

診断

嚥下障害を背景とした誤嚥性肺炎である。

治療経過の評価

口腔内の連鎖球菌・嫌気性菌、腸内細菌科細菌（クレブシエラなど）を広くカバーするアンピシリン/スルバクタム（ABPC/SBT）が開始され、3日目には解熱し全身状態も改善している。つまり初期治療は奏功している。

設問の考え方

喀痰培養からは連鎖球菌、MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）、クレブシエラ属、カンジダ属が分離されたが、喀痰は口腔・咽頭を通って採取されるため、そこに住み着いている（定着している）菌が混入しやすい。培養で「生えた菌」と「肺炎を起こしている菌（起因菌）」は同じではない。抗菌薬の効果判定で最も重視するのは臨床経過（体温、呼吸状態、全身状態、炎症反応など）であり、改善している以上、培養結果だけを根拠に抗菌薬を追加・広域化する必要はない。また治療開始からまだ3日目であり、治療期間としては不足している。したがって、現行の抗菌薬を継続し、感受性結果が判明したら必要に応じてより狭域な薬剤への変更（de-escalation）を検討するのが適切である。

誤嚥性肺炎の概要

・嚥下機能の低下（脳血管障害の後遺症、加齢、認知症、鎮静薬など）により、口腔内容物や胃内容物が気道に入って生じる肺炎。高齢者肺炎の大きな割合を占める。 ・就寝中などに気付かないうちに少量ずつ誤嚥する不顕性誤嚥も多く、むせがないから誤嚥がないとはいえない。 ・好発部位は重力のかかる部位で、立位・座位では右下葉、臥位では下葉の上区（S6）や上葉の後区（S2）など背側に多い。 ・起因菌は口腔内常在菌が中心で、連鎖球菌、嫌気性菌（Peptostreptococcus、Prevotella、Fusobacteriumなど）、肺炎桿菌などの腸内細菌科細菌が混在する（polymicrobial）。 ・治療薬としては、βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン（ABPC/SBTなど）が第一選択の代表で、耐性菌リスクが高い場合や重症例ではより広域の薬剤も考慮される。 ・抗菌薬に加え、口腔ケア、嚥下評価・嚥下リハビリテーション、食形態の調整、食後の座位保持などの再発予防が重要である。

喀痰培養の解釈

・喀痰は口腔を通過するため常在菌・定着菌が混入する。Gram染色で扁平上皮細胞が少なく好中球が多い検体ほど下気道由来の良質な検体と評価される（Geckler分類など）。 ・Gram染色で白血球による貪食像が見られる菌は起因菌の可能性が高い。 ・黄色ブドウ球菌（MRSAを含む）を起因菌として治療すべき状況は限られ、インフルエンザやCOVID-19などウイルス感染後の二次性細菌性肺炎、人工呼吸器関連肺炎、菌血症に伴う敗血症性肺塞栓症、肺化膿症などが代表である。 ・カンジダは喀痰から検出されてもほぼ定着であり、肺炎として治療対象になることはまれである。

抗菌薬適正使用の基本

・初期は想定される起因菌をカバーする経験的治療（empiric therapy）を行い、培養・感受性結果と臨床経過に応じて標的治療（definitive therapy）へ移行する。 ・改善している症例では、検出菌すべてをカバーしようと薬剤を追加・広域化しない。可能なら狭域化（de-escalation）を行う。