待つほど悪くなる―常位胎盤早期剝離で帝王切開を「今すぐ」行う理由

所見の整理

・40歳の初妊婦（高年初産）、妊娠33週0日。妊娠中も1日10本の喫煙を続けている → 高年妊娠と喫煙はいずれも常位胎盤早期剝離（早剝）のリスク因子である。 ・血圧154/98mmHg、尿蛋白3＋ → 妊娠20週以降の高血圧に蛋白尿を伴っており、妊娠高血圧腎症（preeclampsia）と考えられる。妊娠高血圧症候群は早剝の最大のリスク因子の一つである。なお頭痛は妊娠高血圧腎症に伴う症状として説明でき、けいれんや神経学的異常は記載されていない。 ・持続する下腹部痛、少量の性器出血、子宮口3cm開大 → 陣痛や早産徴候だけでなく、「持続する」痛みは早剝を強く疑わせる。早剝では外出血が少量でも胎盤の裏に大量の血液がたまっていることがある（内出血型）。 ・経腹超音波像（A）：胎盤が厚く見え、胎盤と子宮壁の間に不均一なエコー域（胎盤後血腫）が認められる → 早剝の所見。 ・胎児心拍数陣痛図（B）：約2.5〜3分間隔の子宮収縮があり、胎児心拍数基線は160bpmを超える頻脈（170bpm前後）で、基線細変動は減少している。各収縮の頂点から遅れて始まり、遅れて回復する一過性徐脈が繰り返している（遅発一過性徐脈） → 胎盤機能の急激な低下による胎児の低酸素状態、すなわち胎児機能不全（non-reassuring fetal status）である。

診断

妊娠高血圧腎症を背景とした常位胎盤早期剝離と、それによる胎児機能不全。

設問の考え方

胎児が生存している早剝では、剝離が進むごとに胎児への酸素供給が失われ、短時間で胎児死亡に至りうる。また母体側でも、剝離部から子宮内に放出される組織因子により播種性血管内凝固（DIC）が急速に進行する。いずれも「待つほど悪くなる」病態であり、経腟分娩が直ちに見込めない（子宮口3cm）以上、決定次第すぐに帝王切開で児を娩出する（急速遂娩）。採血による凝固・線溶検査、輸血製剤の手配、麻酔科・新生児科への連絡などは手術準備と並行して行い、その完了や結果を待って手術開始を遅らせてはならない。

常位胎盤早期剝離（早剝）の概要

・正常位置（子宮体部）に付着した胎盤が、胎児娩出前に子宮壁から剝がれる病態。 ・リスク因子：妊娠高血圧症候群（最重要）、早剝の既往、喫煙、高年妊娠、腹部外傷（交通事故など）、前期破水・絨毛膜羊膜炎、子宮筋腫、コカイン使用など。 ・症状：持続的な腹痛（陣痛と違い間欠期がはっきりしない）、子宮の板状硬、性器出血（外出血は少量のことも多く、出血量と重症度は必ずしも一致しない）。 ・超音波：胎盤後血腫、胎盤の肥厚。ただし超音波で血腫が描出されないことも少なくなく、超音波所見のみで否定はできない。 ・胎児心拍数陣痛図：遅発一過性徐脈、基線細変動の減少・消失、遷延一過性徐脈、徐脈など。早剝の早期発見の手がかりとなる。 ・母体合併症：DIC（剝離部の組織因子が母体循環に入り凝固が亢進し、凝固因子が消費される）、出血性ショック、子宮が血液で浸潤され収縮不良となる子宮胎盤溢血（Couvelaire子宮）、腎不全など。

治療の原則

・胎児生存：急速遂娩。子宮口全開大など直ちに経腟分娩できる場合を除き、緊急帝王切開。 ・胎児死亡：母体のDIC・循環の管理を優先し、状態に応じて経腟分娩または帝王切開を選ぶ。 ・DIC対策：凝固・線溶検査を経時的に行い、FFP（フィブリノゲン低下に対して）、赤血球製剤、血小板製剤、必要に応じフィブリノゲン製剤などを迅速に投与する。高次医療機関での対応が望ましく、体制がない施設では速やかな母体搬送を考える。

妊娠高血圧腎症との関連

・妊娠20週以降に高血圧（140/90mmHg以上）を発症し、蛋白尿や臓器障害を伴うもの。収縮期160mmHg以上または拡張期110mmHg以上は重症高血圧に分類される。 ・頭痛・視覚異常は子癇の前駆症状となりうるため、子癇予防として硫酸マグネシウムの投与や降圧が行われる。HELLP症候群（溶血、肝酵素上昇、血小板減少）の合併にも注意する。

胎児肺成熟のためのステロイド

・妊娠34週未満で1週間以内に早産となる可能性が高い場合に母体へ投与する。待機的管理が可能な場面で用いるもので、緊急娩出の適応がある場合は投与を待たない。