痛む収縮・少ない出血・厚い胎盤―常位胎盤早期剝離で「いつ・どう出すか」を決める

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  吸引分娩

   吸引分娩は、子宮口が全開大し、破水していて、児頭が十分に下降している（一般にSP+2cm程度以上が目安）ことが前提となる急速遂娩法である。本例は子宮口4cm開大、児頭はSP−2cmと高い位置にあり、条件を満たさない。条件を満たさずに行うと娩出に失敗するだけでなく、児の頭蓋内出血や帽状腱膜下血腫、母体の産道損傷の危険が高い。また、在胎34週未満では一般に吸引分娩は推奨されないことにも注意する。

2. ×b.  経過観察

   早剝は時間とともに剝離が広がり、胎児の低酸素が進行して胎児死亡に至ったり、母体が出血性ショックやDICに陥ったりする。CTGでは基線細変動の減少と高度の一過性徐脈がみられ、すでに胎児機能不全の状態である。経過観察は胎児と母体の双方を危険にさらすため不適切である。体位変換（左側臥位）、母体への酸素投与、輸液などの子宮内胎児蘇生の処置を行ったとしても、それは急速遂娩の準備と並行して行うものであり、待機の理由にはならない。

3. ×c.  子宮収縮薬投与

   オキシトシンなどの子宮収縮薬は、陣痛を強めて分娩を進めるための薬である。本例では子宮収縮はすでに頻回で、収縮に伴って胎盤への血流が途絶え、高度の一過性徐脈を生じている。ここで収縮をさらに強めれば胎児の低酸素が悪化するため、胎児機能不全がある状態での使用は禁忌に近い。また早剝では子宮筋の過緊張が起こりやすく、収縮薬の投与は剝離の進行を助長するおそれもある。

4. ○d.  帝王切開

   常位胎盤早期剝離に胎児機能不全を伴い、胎児は生存していて、経腟分娩がすぐには見込めない（子宮口4cm、SP−2cm）ため、緊急帝王切開で速やかに児を娩出させるのが適切である。娩出により胎児を低酸素状態から救い出すとともに、剝離した胎盤を除去して出血源を断ち、母体のDICの進行を食い止めることができる。早剝はDICを合併しやすいため、手術と並行して凝固機能（血小板数、フィブリノゲン、FDP・Dダイマーなど）を確認し、輸血（赤血球液、新鮮凍結血漿など）の準備を行う。娩出された児は早産児であり、新生児科医の立ち会いと新生児蘇生の準備も必要である。

5. ×e.  ベタメタゾン投与

   母体へのベタメタゾン（副腎皮質ステロイド）投与は、胎児の肺サーファクタント産生を促して新生児呼吸窮迫症候群を減らし、脳室内出血や壊死性腸炎の発症も減らす目的で行われる。対象は、おおむね妊娠22週以降34週未満で、1週間以内に早産となることが予想される場合である。本例は35週を過ぎており、通常の適応から外れる。さらに、ベタメタゾンの効果が十分に得られるには投与から24〜48時間程度が必要であり、急速遂娩が必要な本例では投与を待って分娩を遅らせるべきではない。