指示書がいるのは誰？―在宅を支える多職種と「医療」と「介護」の境界線
第119回医師国家試験 B問題 第14問
国試問題にチャレンジ
在宅医療・介護のサービスで医師の指示が必要でないのはどれか。
- a.訪問介護
- b.訪問看護
- c.訪問栄養指導
- d.訪問薬剤管理指導
- e.訪問リハビリテーション
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
在宅療養を支える訪問サービスは、医療職が病状を踏まえて行うサービスと、日常生活を支える介護サービスに分けて考えると整理しやすくなります。訪問看護（訪問看護指示書が必要、有効期間は最長6か月）、訪問リハビリテーション、管理栄養士による訪問栄養指導、薬剤師による訪問薬剤管理指導は、いずれも医師の指示に基づいて実施され、医師への報告が求められます。一方、訪問介護は身体介護や生活援助を行うサービスで、ケアマネジャーのケアプランと訪問介護計画に基づいて提供され、医師の指示は必要ありません。研修を受けた介護職員による喀痰吸引・経管栄養には医師の指示書が必要ですが、これは例外的な扱いです。各職種の役割と指示系統を理解しておくことは、退院支援や多職種連携を円滑に進めるための基本となります。
解答・解説
正解はaです
問われていること
在宅療養を支える各種の訪問サービスのうち、提供の前提として医師の指示（指示書など）が求められないものを選ぶ問題である。
考え方
在宅でのサービスは大きく、①医療職が医学的判断に基づいて行うサービスと、②日常生活を支える介護サービスに分けて考えるとわかりやすい。 ・①に当たるのが訪問看護（看護師）、訪問リハビリテーション（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）、訪問栄養指導（管理栄養士）、訪問薬剤管理指導（薬剤師）である。これらは病状や治療方針を踏まえて行う必要があるため、主治医の指示（訪問看護指示書、リハビリテーションの指示、栄養指導や薬学的管理の指示など）に基づいて実施され、実施後は医師への報告が求められる。 ・②に当たるのが訪問介護（ホームヘルプ）である。訪問介護員（ホームヘルパー）が入浴・排泄・食事などの介助や、調理・洗濯・掃除などの家事援助を行うもので、医療行為を目的としない。介護支援専門員（ケアマネジャー）が作成するケアプラン（居宅サービス計画）と、事業所のサービス提供責任者が作る訪問介護計画に沿って提供され、医師の指示は必要としない。 したがって、医師の指示が必要でないのは訪問介護である。
選択肢考察
- ○a. 訪問介護
医師の指示を必要としないサービスであり、これが正解である。訪問介護は介護保険の居宅サービスの一つで、訪問介護員が利用者の自宅を訪れ、身体介護（入浴・排泄・食事・更衣の介助など）、生活援助（調理・洗濯・掃除・買い物など）、通院等乗降介助を行う。医学的判断を伴う行為ではないため、ケアマネジャーのケアプランと、サービス提供責任者が作成する訪問介護計画や手順書に基づいて提供され、主治医の指示書は前提とならない。なお、一定の研修を受けた介護職員が喀痰吸引や経管栄養を行う場合には別途医師の指示書が必要となるが、これは訪問介護というサービスそのものの利用要件ではない。
- ×b. 訪問看護
医師の指示が必要である。訪問看護では看護師などが病状観察、点滴・カテーテルや人工呼吸器などの管理、褥瘡処置、服薬管理、ターミナルケアなどを行い、その多くが診療の補助に当たる。そのため、医療保険・介護保険のいずれで利用する場合も、主治医が発行する訪問看護指示書が必要である（有効期間は最長6か月）。病状が急に悪化した場合などには、短期間に頻回の訪問を可能にする特別訪問看護指示書が出されることもある。
- ×c. 訪問栄養指導
医師の指示が必要である。管理栄養士が通院困難な在宅療養者の自宅を訪問し、低栄養、嚥下障害、糖尿病・腎臓病など食事管理が必要な病態に対して、献立や調理法、食形態などの具体的な指導を行う。医療保険では在宅患者訪問栄養食事指導、介護保険では管理栄養士による居宅療養管理指導として行われ、いずれも医師が作成・指示する栄養管理の方針（食事箋など）に基づいて実施される。
- ×d. 訪問薬剤管理指導
医師の指示が必要である。薬剤師が通院困難な在宅療養者の自宅を訪問し、服薬状況や副作用の確認、服薬方法の工夫、残薬の整理などを行うサービスである。医療保険では在宅患者訪問薬剤管理指導、介護保険では薬剤師による居宅療養管理指導として行われ、処方医の指示（または同意）に基づいて薬学的管理指導計画を立てて実施し、結果を医師に報告する。
- ×e. 訪問リハビリテーション
医師の指示が必要である。理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が自宅を訪問し、筋力・関節可動域の維持改善、歩行や移乗などの日常生活動作（ADL）の訓練、嚥下・言語の訓練、住環境の助言などを行う。病状やリスク（心疾患、骨折後の荷重制限など）を踏まえる必要があるため、医師の診察と指示に基づいてリハビリテーション計画が作成され、実施される。
在宅療養を支える職種とサービスの整理
・医師：訪問診療（計画的・定期的な訪問）と往診（急変時など求めに応じた臨時の訪問）を行い、他職種へ指示を出す。 ・看護師など：訪問看護（訪問看護指示書が必要）。 ・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士：訪問リハビリテーション（医師の指示が必要）。 ・管理栄養士：訪問栄養食事指導、居宅療養管理指導（医師の指示が必要）。 ・薬剤師：訪問薬剤管理指導、居宅療養管理指導（医師の指示が必要）。 ・歯科医師・歯科衛生士：訪問歯科診療、口腔ケア。 ・訪問介護員：訪問介護（医師の指示は不要）。 ・介護支援専門員（ケアマネジャー）：要介護者の状態を評価し、必要なサービスを組み合わせたケアプランを作成して、各職種・事業所との調整を行う。
介護保険の主な在宅サービス
訪問系（訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導）、通所系（通所介護〈デイサービス〉、通所リハビリテーション〈デイケア〉）、短期入所（ショートステイ）、福祉用具貸与、住宅改修などがある。医療職が提供するサービスは医師の指示を要し、介護・福祉的なサービスは要しない、という整理が基本である。
補足：介護職員による医行為
喀痰吸引と経管栄養は、所定の研修を修了し登録された介護職員が、医師の指示書と看護職との連携のもとで行うことが認められている。これは例外的な扱いであり、通常の訪問介護（生活支援・身体介護）は医師の指示を必要としない。
POINT
・医療職（看護師、療法士、管理栄養士、薬剤師）による訪問サービスは医師の指示に基づいて行う。 ・訪問看護には主治医の訪問看護指示書が必要（有効期間は最長6か月）。 ・訪問介護は日常生活の介助・家事援助であり、ケアプランに基づいて提供され、医師の指示は不要。 ・サービスを組み合わせて調整するのは介護支援専門員（ケアマネジャー）である。