StudyMed医師国家試験

「心不全」と書いてはいけない理由―在宅看取りで学ぶ死亡診断書と老衰

第119回医師国家試験 C問題 第39問

国試問題にチャレンジ

第119回 C問題 第39問

98歳の女性。家族から呼吸が止まったと往診依頼があった。5年前に脳梗塞を発症し,3年前から寝たきりとなり,訪問診療を受けている。本人の意向で積極的な治療は行わずに在宅看取りの方針であった。1か月前からほとんど食事が摂れなくなり,体重が減少してきた。2週間前から傾眠状態となり,ここ数日は体を揺すっても反応がなかった。本日未明に依頼があり,早朝に往診した。家族によると4時間前に呼吸が止まったという。診察を行い,瞳孔散大,呼吸停止および心停止を確認した。背中にはわずかに死斑が出現し,顎関節には死後硬直が出現していた。身体に外傷はなく,るいそうと脱水所見を認めた。経過と死体所見から老衰による死亡と判断した。  死亡診断書の直接死因欄に記載するのはどれか。

  1. a.老衰
  2. b.心不全
  3. c.脳梗塞
  4. d.呼吸不全
  5. e.不詳の死

対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、在宅で看取った超高齢の方の死亡診断書をどう書くか、という問題だ。注目してほしいのは2点。ひとつは、亡くなるまでの経過に特定の急性疾患が見当たるかどうか。もうひとつは、死亡診断書の「直接死因」欄にどんな言葉を書くべきか、というルールの理解だよ。
医学生医学生
最終的には心臓も呼吸も止まっているので、直接死因は心不全か呼吸不全かなと思ってしまいました。
ドクタードクター
多くの人が最初にそう考えるね。でも、厚生労働省の死亡診断書記入マニュアルでは、疾患の終末期の状態としての心不全や呼吸不全は書かないことになっている。人は誰でも最後には心臓と呼吸が止まるから、それを書いても本当の死因が何だったのかという情報が失われてしまうんだ。
医学生医学生
なるほど、死亡統計の元データになるから、「なぜ亡くなったのか」が分かる言葉でないと意味がないんですね。
ドクタードクター
その通り。死亡診断書は個人の死を法的に証明する書類であると同時に、国の死因統計の基礎資料でもある。では、この方の経過をどう解釈するかな。
医学生医学生
食事が摂れなくなって体重が減り、傾眠から反応がなくなっていく……。発熱や呼吸困難みたいな急な変化の記載はないですね。
ドクタードクター
そう。食思不振、体重減少、活動性や意識レベルの低下を経て、段階的に全身が衰えていった経過だ。肺炎や心筋梗塞のような、死亡の原因となる特定の急性疾患は見当たらない。外傷もなく、るいそうと脱水があるだけで、外因死を疑う所見もない。だから主治医は老衰と判断した。
医学生医学生
そうすると、直接死因欄には「老衰」と書くのが正解ですか。
ドクタードクター
正解。マニュアルでは、老衰は高齢者で他に記載すべき死亡の原因がない、いわゆる自然死の場合に用いるとされている。今回はまさにそれに当てはまる。
医学生医学生
でも、5年前の脳梗塞が寝たきりのきっかけですよね。原因をさかのぼるなら脳梗塞を書くべきなのかと迷いました。
ドクタードクター
鋭い疑問だね。死亡の原因欄のⅠ欄は、直接死因から順に「その原因」を医学的因果関係に沿ってさかのぼって書く構造だ。ただ今回は、脳梗塞の再発や急性増悪を示す所見はなく、脳梗塞が死亡に直接つながったとは言えない。直接死因にはならないので、必要なら「直接には死因に関係しないが経過に影響を及ぼした傷病」を書くⅡ欄に記載することは考えられる、という位置づけだよ。
医学生医学生
選択肢の「不詳の死」はどうでしょう。公衆衛生の講義で聞いた気がします。
ドクタードクター
それは死亡の種類欄の区分なんだ。病死・自然死なのか、事故や自殺などの外因死なのかが判断できないときに選ぶもので、傷病名を書く直接死因欄に入れる言葉ではない。今回は継続的に診療していて自然死と判断できるから、死亡の種類は「病死及び自然死」になる。
医学生医学生
死因欄と死亡の種類欄、書く場所の区別がポイントなんですね。それと、死斑や死後硬直の所見はどう使うんですか。
ドクタードクター
死亡時刻の推定と、経過との整合性の確認に使う。死斑は死後30分〜1時間ほどで出現し始め、死後硬直は死後2〜3時間ほどで顎関節から始まって下行性に広がる。背中にわずかな死斑、顎関節だけの硬直というのは、家族の言う4時間前の呼吸停止と矛盾しないね。
医学生医学生
法医学の実習で、硬直は顎から始まると習ったのを思い出しました。経過と死体所見が合っているから、異状死として警察に届ける必要はないということですね。
ドクタードクター
そう。医師法第21条では、死体を検案して異状があると認めたら24時間以内に所轄警察署へ届け出る義務がある。今回は異状がないので届出は不要で、主治医が死亡診断書を作成できる。なお、医師法第20条ただし書きにより、最終診察後24時間以内の死亡なら改めて死後診察をしなくても死亡診断書を交付できるし、24時間を超えていても死後に診察して生前の傷病に関連する死亡と判断できれば交付できる。
医学生医学生
「24時間を過ぎたら必ず警察」と誤解している人もいるって、地域医療実習の訪問診療で先生がおっしゃっていました。
ドクタードクター
よくある誤解だね。それから発展として、老衰の経過中に誤嚥性肺炎などを併発して亡くなった場合は、医学的因果関係に従ってⅠ欄に肺炎と老衰を並べて書くこともできる。何でも老衰と書けばよいわけではなく、経過を丁寧に評価することが大切だ。高齢化と在宅・施設での看取りの増加に伴い、老衰は日本の死因順位でも上位を占めるようになっている。
医学生医学生
在宅医療が広がるほど、看取りと死亡診断書の作成はどの医師にとっても身近な仕事になりそうです。
ドクタードクター
その通り。家族にとっても大切な書類だから、経過を踏まえて正確に、誤解のない言葉で書けるようにしておこう。

まとめ

死亡診断書の直接死因欄には、疾患の終末期の状態としての心不全や呼吸不全は書かず、死に至った本当の原因を記載します。高齢者が特定の急性疾患や外因を伴わず、食思不振・体重減少・意識レベル低下を経て徐々に亡くなった場合は、他に記載すべき死因がない自然死として「老衰」と記載します。寝たきりの契機となった脳梗塞のように直接死亡につながっていない傷病は、必要に応じてⅡ欄に記載しうる位置づけであり、「不詳の死」は死因欄ではなく死亡の種類欄の区分です。死斑や死後硬直の程度が経過と整合し異状がなければ警察への届出は不要で、主治医が死亡診断書を作成できます。在宅看取りが増える中、死亡診断書を正しく書く力は、死因統計の質を守り、遺族に誠実に向き合うための基本的な臨床能力です。

解答・解説

正解はaです

所見の整理

・98歳の超高齢女性。5年前の脳梗塞を契機に3年前から寝たきりとなり、訪問診療を受けていた。本人の意向で積極的治療は行わず、在宅看取りの方針であった。 ・1か月前から食事がほとんど摂れず体重が減少し、2週間前から傾眠、ここ数日は揺すっても反応がない状態であった。急な発熱、呼吸困難、胸痛、新たな麻痺など急性疾患を示す徴候の記載はなく、全身状態が段階的に衰えて死に至った経過である。 ・往診時に瞳孔散大、呼吸停止、心停止を確認し、死亡を確認した。 ・死斑(死後に血液が重力で身体の低い部位に沈下して生じる紫赤色の斑。死後30分〜1時間程度で出現し始める)が背部にわずかに出現し、死後硬直(死後2〜3時間ほどで顎関節から始まり、下行性に全身へ広がる)が顎関節に出現していた。これらは家族が述べる「4時間前に呼吸が止まった」という時間経過と矛盾しない。 ・外傷はなく、るいそうと脱水を認めるのみで、外因死や異状死を疑わせる所見はない。

判断のプロセス

経過は、かかりつけ医が継続的に診療してきた超高齢者が、食思不振・体重減少・意識レベル低下を経て徐々に亡くなったものであり、死亡の原因となる特定の急性疾患は見当たらない。死体所見も経過と整合し、外因の関与を疑う所見もないため、異状死として警察へ届け出る必要はなく、主治医が死亡診断書を作成できる。医師は経過と所見から老衰による自然死と判断している。

設問の考え方

死亡診断書の「死亡の原因」欄は、Ⅰ欄に直接死因(ア)から順にその原因(イ、ウ、エ)を医学的因果関係に沿ってさかのぼって書き、Ⅱ欄に直接には因果関係がないが経過に影響を与えた傷病を書く構造になっている。厚生労働省の記入マニュアルでは、「老衰」は高齢者で他に記載すべき死亡の原因がない、いわゆる自然死の場合に用いるとされている。また、疾患の終末期の状態としての心不全・呼吸不全などは死因として書かないこととされている。本例は老衰と判断されているため、Ⅰ欄(ア)の直接死因には「老衰」と記載する。

選択肢考察

  1. ○a.  老衰

    超高齢者が特定の急性疾患を伴わずに、食事摂取量の低下、体重減少、傾眠を経て徐々に死に至っており、外因の関与を疑う所見もない。他に記載すべき死亡の原因がない自然死であり、医師も経過と死体所見から老衰と判断しているため、直接死因欄には「老衰」と記載する。

  2. ×b.  心不全

    人は最終的に必ず心臓が止まるため、終末期の状態としての心不全を死因として書くと、本当の死因が何であったかという情報が失われる。このため、死亡診断書の記入マニュアルでは、疾患の終末期の状態としての心不全は書かないこととされている。本例では心不全を示す症状(浮腫、呼吸困難など)や心疾患の経過もなく、心不全を独立した疾患として記載する根拠もない。

  3. ×c.  脳梗塞

    脳梗塞は5年前に発症し寝たきりとなった原因ではあるが、今回は脳梗塞の再発や急性増悪を示す所見はなく、死亡に直接つながった病態ではないため直接死因にはならない。経過に影響を与えた病態として、必要に応じてⅡ欄(直接には死因に関係しないが経過に影響を及ぼした傷病)に記載することは考えられる。

  4. ×d.  呼吸不全

    呼吸停止も死亡に至る過程で必ず生じる終末期の現象であり、心不全と同様、疾患の終末期の状態としての呼吸不全は死因として記載しない。本例には肺炎などの呼吸器疾患を示す所見もない。

  5. ×e.  不詳の死

    「不詳の死」は、死亡の種類欄で病死・自然死か外因死かが判断できない場合に選ぶ区分であり、死因(傷病名)を記載する直接死因欄に書くものではない。また本例は継続的な診療経過があり、外傷もなく、自然死と判断できるため「不詳」には当たらない。本例の死亡の種類は「病死及び自然死」となる。

死亡診断書の「死亡の原因」欄

・Ⅰ欄:(ア)直接死因、(イ)(ア)の原因、(ウ)(イ)の原因、(エ)(ウ)の原因と、医学的因果関係の順に記載する。最も下の欄に書かれた傷病が、統計上の原死因(死亡を引き起こした一連の出来事の起点となった疾病・損傷)として扱われる。 ・Ⅱ欄:直接には死因に関係しないが、Ⅰ欄の傷病の経過に影響を及ぼした傷病を記載する。 ・各傷病について発病(発症)から死亡までの期間も記載する。

記入時の注意(厚生労働省 死亡診断書記入マニュアル)

・疾患の終末期の状態としての心不全、呼吸不全などは書かない。 ・老衰は、高齢者で他に記載すべき死亡の原因がない、いわゆる自然死の場合に用いる。ただし、老衰から他の病態(例:誤嚥性肺炎)を併発して死亡した場合は、医学的因果関係に従ってⅠ欄に老衰を含めて記載できる。 ・傷病名は略語やあまり使われていない医学用語を避ける。

死亡の種類

1 病死及び自然死、外因死(2 不慮の事故〔交通事故、転倒・転落、溺水、煙・火災、窒息、中毒、その他〕、8 その他及び不詳の外因〔自殺、他殺、その他及び不詳の外因〕)、12 不詳の死。「不詳の死」は病死・自然死か外因死か判断できない場合に用いる。

死亡診断書と死体検案書

・死亡診断書:診療中の患者が、その傷病に関連して死亡したと認められる場合に作成する。 ・死体検案書:診療中の患者以外の死亡や、外因死・異状死の場合に作成する。 ・医師法第20条ただし書きにより、最終診察後24時間以内の死亡であれば、改めて死後診察をしなくても死亡診断書を交付できる。24時間を超えていても、死後に診察を行い、生前の診療中の傷病に関連する死亡と判断できれば死亡診断書を交付できる。 ・医師法第21条:死体を検案して異状があると認めたときは、24時間以内に所轄警察署に届け出る。本例は異状を認めないため届出は不要である。

死体現象の目安

・死斑:死後30分〜1時間で出現し始め、数時間で明瞭となる。 ・死後硬直:死後2〜3時間で顎関節から出現し、下行性に進行して半日程度で全身に及ぶ。

老衰死

加齢に伴い臓器の予備能が全体的に低下して生体の恒常性を保てなくなり、食欲低下、低栄養、体重減少、活動性低下、意識レベル低下を経て死に至る。日本では人口の高齢化と在宅・施設看取りの増加に伴い、老衰は死因順位の上位(近年は第3位前後)を占めている。

POINT

・死亡診断書の直接死因には、疾患の終末期の状態としての心不全・呼吸不全は書かない。 ・老衰は、高齢者で他に記載すべき死亡の原因がない自然死の場合に用いる。 ・「不詳の死」は死亡の種類(病死・自然死か外因死か不明)の区分であり、直接死因欄に記載する傷病名ではない。 ・診療中の患者が経過に沿って死亡し異状がなければ、主治医が死亡診断書を作成できる。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。