CRPが下がるまで待たない―肺炎治療の効き目は「呼吸数」が最初に教えてくれる

前提となる病態

虫垂切除術後3日目に発症したKlebsiella pneumoniae（肺炎桿菌）による左下葉肺炎で、菌血症・敗血症を伴っている。初診時は呼吸数28/分、脈拍112/分、血圧78/40mmHg、SpO2 94％（room air）であり、輸液と酸素投与後も呼吸数24/分、体温38.1℃、SpO2 97％（鼻カニューラ3L/分）と、呼吸数の増加と発熱が残っている。ここから抗菌薬治療を開始した。

考え方

抗菌薬の効果判定には、臨床症状、バイタルサイン、血液検査（白血球数・CRP）、画像所見、喀痰の性状や培養など多くの指標が使われ、いずれもある程度の参考にはなる。本問のポイントは「まず」用いるべき指標、すなわち治療開始後の早い時期に、病状の変化を最も早く・鋭敏に反映する指標は何かという点である。 肺炎の重症度と病態を直接反映し、治療が効けば最も早く変化するのは、体温・脈拍・呼吸数・血圧・SpO2（酸素化）といったバイタルサインと、咳嗽・喀痰・呼吸困難などの自覚症状である。特に呼吸数は、肺の炎症によるガス交換障害や代謝亢進、アシドーシスへの代償などを反映して上昇し、病状の悪化・改善をいち早く示す。重症度評価（A-DROPなど）や敗血症の指標（qSOFA）に呼吸数が組み込まれているのも、その鋭敏さのためである。 これに対し、CRPや白血球数は検査値の変化が病態の変化から遅れて現れ、特に「正常化」までには、治療が有効であっても数日〜1週間以上かかる。そのため、これらの正常化を待って効果を判断すると、有効な治療を無用に変更したり、逆に無効な治療を漫然と続けたりする恐れがある。通常、初期治療開始から48〜72時間の時点で、バイタルサインと臨床症状を中心に効果を判定し、改善が乏しければ起炎菌の薬剤感受性、膿胸などの合併症、他の感染巣、非感染性疾患の可能性を再検討する。

肺炎治療の効果判定と臨床的安定性

抗菌薬開始後は、まず48〜72時間を目安に効果を判定する。改善の目安として、市中肺炎では「臨床的安定性」の基準がよく用いられ、体温37.8℃以下、心拍数100/分以下、呼吸数24/分以下、収縮期血圧90mmHg以上、SpO2 90％以上（またはPaO2 60Torr以上）、経口摂取可能、意識状態が平常、といった項目で評価する。これらを満たせば静注薬から経口薬への切り替え（スイッチ療法）や退院が検討される。

炎症マーカーの時間経過

・CRP：炎症刺激後6〜12時間で上昇し始め、48〜72時間でピーク、半減期は約19時間。 ・白血球数：好中球は骨髄からの動員により数時間で増加しうるが、正常化までには日数を要する。 ・プロカルシトニン：細菌感染症で上昇し、CRPより早く上下する。欧米では抗菌薬の中止判断の補助として用いられることがある。 いずれも経過の補助的な指標であり、値の正常化を治療継続の必須条件とはしない。

胸部画像の改善の遅れ

胸部エックス線写真の陰影は、臨床症状が改善してから遅れて消退し、完全に消えるまでに数週間〜数か月を要することもある（高齢者や基礎疾患のある患者、菌血症を伴う例では特に遅い）。したがって、画像所見も早期の効果判定の主指標にはならない。

治療が奏効しないとき

72時間程度で改善が乏しい場合は、(1)起炎菌が薬剤耐性（ESBL産生菌など）である、(2)膿胸・肺膿瘍などの合併症がある、(3)別の感染巣や非感染性疾患（薬剤熱、肺塞栓症など）がある、(4)投与量・投与経路が不適切である、などの可能性を検討する。本症例では、血液培養で得られたKlebsiella pneumoniaeの薬剤感受性結果を確認し、必要に応じて抗菌薬を変更・最適化（de-escalationを含む）する。