術後3日目の発熱とショック―「5W」で探すフォーカスは肺にあった
第114回医師国家試験 C問題 第60問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，60～62の問いに答えよ。 46歳の女性。急性虫垂炎の手術のため入院中である。 現病歴：3日前に急性虫垂炎のため虫垂切除術を施行した。昨日から38.0℃の発熱を認めているため，本日の朝に診察を行った。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。 家族歴：父親が膵癌のため68歳で死亡。 現症：意識レベルはJCSⅠ-1，GCS 15（E4V5M6）。身長155cm，体重48kg。体温37.2℃。脈拍112/分，整。血圧78/40mmHg。呼吸数28/分。SpO2 94％（room air）。頸部リンパ節に腫脹を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は左下胸部で減弱し，coarse cracklesを聴取する。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。腹部の手術創部に異常を認めない。背部に叩打痛を認めない。両下腿に浮腫を認める。 検査所見：血液所見：赤血球388万，Hb 11.2g/dL，Ht 36％，白血球9,800（桿状核好中球39％，分葉核好中球45％，好酸球3％，好塩基球2％，単球4％，リンパ球7％），血小板18万，Dダイマー3.4 μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL，アルブミン2.9g/dL，尿素窒素21mg/dL，クレアチニン1.2mg/dL，Na 139mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 108mEq/L。CRP 12mg/dL，乳酸14mg/dL（基準5～20）。胸部エックス線写真を別に示す。血液培養2セットからKlebsiella pneumoniaeが検出された。
診断として最も考えられるのはどれか。
- a.肺炎
- b.腎盂腎炎
- c.創部感染
- d.急性胆管炎
- e.化膿性脊椎炎
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
術後発熱では、肺・尿路・創部・カテーテル・血栓・薬剤と系統的にフォーカスを探すことが基本です。本例は呼吸音減弱とcoarse crackles、胸部エックス線写真の左下肺野浸潤影がそろい、左方移動を伴う炎症反応とKlebsiella pneumoniae菌血症を合わせて、術後の院内肺炎と、それに伴う敗血症と判断できます。創部所見がないことは創部感染、腹部が平坦・軟であることは胆管炎、背部叩打痛がないことは腎盂腎炎や化膿性脊椎炎を考えにくくする根拠となります。院内肺炎ではKlebsiellaなどのグラム陰性桿菌や耐性菌が起炎菌となりやすく、qSOFAで敗血症を早期に拾い上げて治療を急ぐことが重要です。菌名だけでなく局所所見から感染巣を特定する思考は、病棟でのあらゆる発熱対応に通じる基本です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・46歳女性。虫垂切除術後3日目で、術後2日目（昨日）から38.0℃の発熱が出現した。入院中に生じた術後発熱であり、まず感染症を中心に発熱の原因（フォーカス）を探す状況である。 ・バイタルサイン：脈拍112/分（頻脈）、血圧78/40mmHg（低血圧）、呼吸数28/分（頻呼吸）、SpO2 94％（room air、やや低下）。意識はJCSⅠ-1（清明とはいえない）だがGCSは15である。体温は診察時37.2℃と下がっているが、重症感染症では体温が必ずしも高く出ないことに注意する。 ・qSOFA（quick SOFA：呼吸数22/分以上、GCS 15未満の意識変容、収縮期血圧100mmHg以下の3項目）は、呼吸数と血圧の2項目を満たし2点である。感染症を背景とした臓器障害、すなわち敗血症を強く疑う。 ・胸部所見：左下胸部で呼吸音が減弱し、coarse crackles（水泡音：気道内の分泌物などにより吸気時に聴取される粗い断続性ラ音）を聴取する。肺炎で典型的な所見である。 ・胸部エックス線写真では左下肺野の透過性低下（浸潤影）を認め、左下葉の肺炎に合致する。 ・否定的所見：腹部は平坦・軟で、手術創に異常なし、背部叩打痛なし。 ・血液検査：白血球数は9,800と著増していないが、桿状核好中球が39％と著明に増加しており（核の左方移動）、急性の細菌感染症を示す。CRP 12mg/dLと上昇。アルブミン2.9g/dLと低下し、両下腿浮腫は術後の低栄養・低アルブミン血症や輸液の影響と考えられる。Dダイマーの軽度上昇は術後にはしばしばみられ、特異的ではない。 ・血液培養2セットからKlebsiella pneumoniae（肺炎桿菌：莢膜をもつグラム陰性桿菌）が検出され、菌血症の状態である。
診断へのプロセス
術後発熱の原因は、感染性と非感染性に分けて考える。感染性では肺炎（無気肺・誤嚥が契機）、尿路感染症（尿道カテーテル関連）、手術部位感染（創部感染・腹腔内膿瘍）、カテーテル関連血流感染、Clostridioides difficile腸炎など、非感染性では薬剤熱、深部静脈血栓症・肺塞栓症、偽痛風などが挙がる。 本症例では、左下胸部の呼吸音減弱とcoarse crackles、胸部エックス線写真の左下肺野浸潤影という局所所見が揃い、感染のフォーカスは肺と判断できる。起炎菌としてKlebsiella pneumoniaeが血液から検出されたことも、呼吸器感染症の起炎菌として矛盾しない。一方、創部・腹部所見や背部叩打痛がないことは、他の感染巣を考えにくくする根拠となる。入院後48時間以上経過してから発症しているため、分類上は院内肺炎（HAP）にあたる。 以上から、Klebsiella pneumoniaeによる左下葉肺炎と、それに伴う菌血症・敗血症と考えられる。
選択肢考察
- ○a. 肺炎
左下胸部の呼吸音減弱とcoarse crackles、胸部エックス線写真での左下肺野の透過性低下という、肺局所の身体所見と画像所見が一致している。頻呼吸・SpO2低下といった呼吸器症状もあり、左方移動を伴う炎症反応の上昇、血液培養から呼吸器感染症の代表的起炎菌であるKlebsiella pneumoniaeが検出されたこととも整合する。術後は創部痛による咳嗽・深呼吸の抑制や無気肺、誤嚥などから肺炎を合併しやすく、最も考えられる診断である。
- ×b. 腎盂腎炎
Klebsiella pneumoniaeは尿路感染症の起炎菌にもなり、術後の尿道カテーテル留置は尿路感染症の危険因子であるため、菌種だけからは否定できない。しかし腎盂腎炎ではCVA（costovertebral angle：肋骨脊柱角）叩打痛が典型的であるのに対し、本症例では背部叩打痛を認めない。さらに肺に明らかな局所所見と画像所見があり、発熱の原因としては肺炎の方がはるかに説明しやすい。なお叩打痛がないことだけで腎盂腎炎を完全に否定することはできず、実臨床では尿検査・尿培養で確認する。
- ×c. 創部感染
創部感染（表層の手術部位感染）は術後発熱の代表的原因の一つで、特に虫垂炎術後では頻度が高い。ただし創部感染であれば、創の発赤・腫脹・熱感・圧痛・排膿などの局所所見がみられるはずであり、本症例では手術創に異常を認めない。また、創部感染は術後5日目前後以降に顕在化することが多く、術後2日目からの発熱としてはやや早い。
- ×d. 急性胆管炎
急性胆管炎では発熱・腹痛（右季肋部痛）・黄疸（Charcotの3徴）が典型的で、重症化するとショックや意識障害を加えたReynoldsの5徴をとる。グラム陰性桿菌（大腸菌、Klebsiellaなど）による菌血症の原因にもなるが、本症例では腹部は平坦・軟で腹痛・圧痛の記載がなく、胆管炎を示唆する所見に乏しい。胸部に明らかな肺炎所見がある以上、考えにくい。
- ×e. 化膿性脊椎炎
化膿性脊椎炎は菌血症に続発して椎体・椎間板に感染が生じる疾患で、腰背部痛と罹患椎体の棘突起叩打痛が特徴であり、進行すると神経症状を伴う。本症例では背部叩打痛がなく、腰背部痛や神経症状の訴えもない。また亜急性の経過をとることが多く、術後数日で発症する経過としても合わない。
術後発熱の鑑別
術後発熱は時期によって原因の傾向が異なる。 ・術後48時間以内：手術侵襲そのものによる炎症反応（サイトカイン放出）が多く、多くは自然に下がる。無気肺も原因として挙げられることがあるが、無気肺そのものが発熱を起こすという根拠は乏しいとされる。 ・術後3〜7日頃：肺炎、尿路感染症、カテーテル関連血流感染、創部感染が増えてくる。 ・術後1週以降：深部の手術部位感染（腹腔内膿瘍、縫合不全）、深部静脈血栓症・肺塞栓症、薬剤熱、C. difficile腸炎などを考える。 英語圏では原因を覚える語呂として5W（Wind：肺、Water：尿路、Wound：創部、Walking：静脈血栓、Wonder drugs：薬剤）がよく用いられる。
術後肺炎の成り立ち
術後は麻酔の影響、創部痛による咳嗽・深呼吸の抑制、臥床、経鼻胃管などにより、喀痰の排出が低下し、口腔内・咽頭の細菌を誤嚥しやすくなる。入院後48時間以上経過して発症した肺炎は院内肺炎（HAP）と呼ばれ、市中肺炎に比べてグラム陰性桿菌（Klebsiella属、緑膿菌、腸内細菌科細菌など）やMRSAなどの耐性菌が起炎菌となる割合が高い。
Klebsiella pneumoniae（肺炎桿菌）
・腸内細菌科に属する莢膜を有するグラム陰性桿菌である。 ・市中ではアルコール多飲者、糖尿病患者などに重症肺炎を起こし、上葉に好発し、葉間裂の膨隆（bulging fissure sign）や赤褐色でゼリー状の喀痰（currant jelly sputum）が古典的な特徴とされる（Friedländer肺炎）。 ・院内では肺炎、尿路感染症、胆道感染症、カテーテル関連血流感染などの原因となる。基質特異性拡張型βラクタマーゼ（ESBL）産生菌やカルバペネム耐性株が問題となるため、薬剤感受性の確認が重要である。
qSOFA
呼吸数22/分以上、意識変容（GCS 15未満）、収縮期血圧100mmHg以下のうち2項目以上で敗血症を疑う。ICU外で臓器障害の存在を拾い上げるための簡易指標であり、陽性ならSOFAスコアによる評価に進む。
POINT
・術後発熱では、肺・尿路・創部・カテーテル・血栓・薬剤と系統的にフォーカスを探す。 ・呼吸音減弱＋coarse crackles＋胸部エックス線写真の浸潤影がそろえば肺炎と判断する。 ・創部所見なし→創部感染は否定的、腹部平坦・軟→腹腔内・胆道感染は否定的、背部叩打痛なし→腎盂腎炎・化膿性脊椎炎は否定的。 ・入院後48時間以上経過して発症した肺炎は院内肺炎であり、Klebsiellaなどのグラム陰性桿菌が起炎菌となりやすい。 ・qSOFA 2点以上（呼吸数≧22/分、意識変容、収縮期血圧≦100mmHg）で敗血症を疑う。