ステントを入れたら終わりじゃない―血栓を防ぐ薬と再発を防ぐ薬

症例の整理

52歳男性。労作時の前胸部痛（下顎への放散あり）が1週間前に出現し、4日前から平地歩行でも、当日朝からは安静時にも起こるようになった。新規発症・増悪・安静時出現という経過から不安定狭心症（急性冠症候群）と考えられる。心電図ではV1～V4に軽度ST低下を認め、CKは正常範囲である。冠動脈造影では左冠動脈前下行枝に高度狭窄があり、右冠動脈には有意狭窄を認めない。前下行枝の一枝病変であり、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）でステントが留置された。 既に内服しているのはカルシウム拮抗薬とACE（アンジオテンシン変換酵素）阻害薬である。一方、危険因子として喫煙、肥満（BMI約31）、高LDLコレステロール血症（Friedewald式：280－54－150/5＝196mg/dL）があり、脂質異常症は未治療である。

設問の考え方

ステント留置後に新たに必要となる薬を考える。 1．ステント血栓症の予防：ステントは異物であり、内皮に覆われるまでの間に血小板が付着して血栓閉塞を起こしうる。これを防ぐため、アスピリンとP2Y12受容体拮抗薬（クロピドグレル、プラスグレルなど）の2剤併用療法（DAPT：dual antiplatelet therapy）を一定期間行い、その後も抗血小板薬1剤を継続する。 2．二次予防：急性冠症候群を起こした患者は再発リスクが高く、LDLコレステロールを強力に下げることが重要である。スタチンはLDL低下に加え、プラークの安定化・進展抑制の効果があり、急性冠症候群後はLDL値にかかわらず早期から導入が推奨される。本例はLDLが約196mg/dLと著明に高く、なおさら必須である。 したがって追加すべきは抗血小板薬とスタチンである。

冠動脈ステント留置後・急性冠症候群後の薬物療法

・抗血小板薬：アスピリン＋P2Y12受容体拮抗薬（クロピドグレル、プラスグレル、チカグレロル）によるDAPT。現在主流の薬剤溶出性ステント（DES）は再狭窄を減らすが、内皮化が遅れるため遅発性のステント血栓症に注意が必要であり、抗血小板療法の遵守が特に重要となる。期間は虚血リスクと出血リスクを比べて個別に決める。 ・スタチン：急性冠症候群後は早期から高強度スタチンを導入する。目標値に届かない場合はエゼチミブやPCSK9阻害薬を追加する。わが国の動脈硬化性疾患予防ガイドラインでは、冠動脈疾患の二次予防のLDL管理目標は100mg/dL未満、急性冠症候群・家族性高コレステロール血症・糖尿病などの高リスク病態を伴う場合は70mg/dL未満とされる。 ・β遮断薬：心筋梗塞後や左室機能低下例で予後改善効果がある。 ・ACE阻害薬／アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）：左室機能低下、高血圧、糖尿病を伴う例で推奨される（本例はACE阻害薬を内服中）。 ・硝酸薬：症状出現時の舌下投与などに用いる。

抗凝固薬が必要になる場合

PCI後に心房細動を合併している場合などは抗凝固薬が必要となる。この場合、抗凝固薬・抗血小板薬2剤の3剤併用は出血リスクが高いため期間を最小限とし、抗凝固薬＋抗血小板薬1剤へ早期に移行するのが基本である。

薬物療法以外の二次予防

禁煙、減量（本例はBMI約31）、減塩・食事療法、運動療法を含む心臓リハビリテーション、血圧管理を包括的に行う。