梗塞2日目の心電図を読み解く―「どこに出て、どこに出ないか」で考える経時変化

症例の経過

59歳の男性である。先行する労作性狭心症のあと、持続する胸痛で発症した。心電図（A）ではⅠ、aVLと前胸部誘導にST上昇があり、心エコーでは全周性の壁運動低下（LVEF 14％）を認めた。心原性ショックと肺水腫を伴っていた。冠動脈造影では左冠動脈主幹部の完全閉塞が責任病変であり、前壁から側壁に及ぶ広範なST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）と診断された。IABP（大動脈内バルーンパンピング）などの補助下で再灌流療法を行い、ICUで管理中である。本問は、発症2日目の心電図（C）の所見を問う。

急性心筋梗塞の心電図の経時変化

・発症直後～数時間：T波の増高（hyperacute T）とST上昇が起こる。 ・数時間～1日：壊死した心筋が電気的に働かなくなるため、R波が減って異常Q波が出現する。 ・1～数日：ST上昇が基線に戻っていき、T波が陰転化し始める。 ・数日～数週：陰性T波（冠性T波）が深くなる。異常Q波は多くの場合その後も残る。 とくに再灌流療法が成功した場合は、ST上昇は早く基線に戻り、陰性T波が早めに現れやすい。

心電図（C）の読影

・調律：規則的な洞調律で、やや頻脈である。心電図（A）でみられた多数の心室性の異所性収縮は消えている。 ・肢誘導：Ⅰ、aVLでQ波がある。高位側壁の壊死を示す。Ⅱ、Ⅲ、aVFに明らかなST上昇はない。 ・胸部誘導：V2などの前胸部誘導にQ波があり、V2、V3でT波が陰転化している。V5、V6では、R波が小さく深いS波が目立つ（R波の減高）。 これらはいずれも、左冠動脈主幹部の閉塞による広範な前壁・側壁梗塞の亜急性期の変化として矛盾しない。下壁を反映するⅡ誘導にはST上昇がない。「所見として認めないもの」を選ぶ問題であることに注意する。

異常Q波の目安

幅0.04秒（小さな目盛り1マス）以上、または深さがR波の1/4以上のQ波を異常Q波とする。ただし、aVRのQ波、Ⅲ誘導に単独でみられるQ波、V1のQS型は、正常でもみられることがある。

誘導と梗塞部位の対応

・Ⅱ、Ⅲ、aVF：下壁（主に右冠動脈） ・Ⅰ、aVL：高位側壁（回旋枝・対角枝） ・V1～V2：心室中隔 ・V3～V4：前壁（前下行枝） ・V5～V6：側壁 ・V1～V2のR波増高とST低下：後壁（鏡像変化）

梗塞後の心電図変化に関連する事項

・異常Q波は、貫壁性の心筋壊死を反映する指標である。多くは慢性期にも残る。 ・冠性T波は、左右対称で深い陰性T波である。数週～数か月で浅くなることもある。 ・ST上昇が発症後数週間以上続く場合は、心室瘤の形成を考える。 ・R波の減高や増高不良（poor R progression）は、前壁梗塞の後によくみられる所見である。

広範前壁梗塞の急性期に注意すべき合併症

心原性ショック、心室頻拍・心室細動などの致死性不整脈、心破裂（自由壁破裂・心室中隔穿孔）、左室内血栓とそれによる塞栓症、心室瘤、心膜炎などがある。