「膝が痛い」の犯人は股関節？―殿部から膝の痛みで診るべき場所、診なくていい場所

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  肋骨脊柱角の叩打

   肋骨脊柱角（CVA：costovertebral angle、第12肋骨と脊柱が作る角）の叩打痛は、腎盂腎炎や尿路結石など腎臓の疾患を疑うときに確かめる所見である。腎臓由来の痛みは側腹部から背部、尿管結石なら下腹部から鼠径部・陰部へ放散するのが典型で、本例のように動作や荷重で出る殿部から膝の痛みとは性質が違う。さらに本例では発熱がなく、CRPは陰性で、尿潜血も陰性である。腎盂腎炎や結石を疑う根拠はないため、本例の痛みの鑑別には役立たない。したがって、これが正解である。

2. ×b.  股関節の可動域

   変形性股関節症では、関節裂隙の狭小化や骨棘によって可動域が制限される。特に屈曲、外転、内旋が早い時期から制限されやすい。可動域を測ると、運動時痛が出るか、障害がどの程度か、股関節が痛みの原因かを評価できる。股関節を他動的に動かして殿部から膝の痛みが再現されれば、股関節由来の痛み（関連痛を含む）と判断する根拠になる。Patrick テスト（股関節を屈曲・外転・外旋させて、股関節や仙腸関節の痛みが出るかをみる手技）も参考になる。有用な診察である。

3. ×c.  鼠径部の触診

   股関節は鼠径部の深いところにあるため、股関節の病変は鼠径部の圧痛として現れやすい。前方の関節裂隙に当たる Scarpa 三角付近の圧痛は股関節疾患を示唆する。また、腫脹、熱感、腫瘤がないかを確かめることで、化膿性股関節炎などの炎症性疾患や腫瘍性病変、鼠径ヘルニアなどとも区別できる。腰部脊柱管狭窄症でも鼠径部痛が出ることがあり、鼠径部の診察は痛みの発生源を絞るのに役立つ。有用な診察である。

4. ×d.  大腿部の触診

   股関節症や膝関節症で痛みのため患肢に体重をかけなくなると、大腿四頭筋などの大腿の筋肉がやせる（廃用性萎縮）。腰椎疾患で神経根が障害された場合にも、その神経が支配する筋に萎縮や筋力低下が起こる。大腿を触診して筋萎縮の有無や程度、左右差、圧痛、腫瘤を確かめると、障害がどの程度か、神経原性の要素があるか、大腿骨の病変があるかを推定できる。有用な診察である。

5. ×e.  膝関節の触診

   痛みは膝まで及んでいる。この年齢では変形性膝関節症もよくみられ、股関節症と合併することもあるため、膝そのものに病変があるかを確かめる必要がある。関節裂隙の圧痛、熱感、腫脹、膝蓋跳動（関節液が貯まっていると膝蓋骨が浮いたように動く所見）、骨棘の触知などを調べる。膝に異常がなければ、膝の痛みは股関節からの関連痛である可能性が高まる。有用な診察である。