「膝が痛い」思春期の子は股関節を診よ―大腿骨頭すべり症、まずは体重をかけさせない

所見の整理

・12歳女児。思春期の成長加速期にあたる年齢である。 ・主訴は右大腿部から膝の痛み。股関節疾患は、閉鎖神経や大腿神経を介して大腿前面から膝に痛みが放散する（関連痛）ことが多く、小児の「膝が痛い」では股関節を必ず調べる必要がある。 ・1か月前の軽い外傷（友人とぶつかって転倒）を契機に痛みが出現し、軽快しない。 ・身長148cm、体重50kgでBMIは約22.8。体温36.3℃で発熱はない。 ・右股関節前方の圧痛、疼痛による歩行困難、屈曲と内旋の制限がある。 ・血液生化学所見に異常はなく、炎症や感染を示す所見はない。 ・股関節エックス線写真では、正面像で右大腿骨頸部外側縁に沿って引いた線（Klein線）が骨頭（骨端）にかからない、または交わる部分が小さくなっている（Trethowan徴候）。側面像では、右の骨端が頸部に対して後方へずれており、左は正常な位置にある。

診断へのプロセス

思春期の小児で、軽微な外傷を契機に股関節〜大腿〜膝の痛みが続き、股関節の屈曲・内旋制限があり、炎症所見を欠く。エックス線で大腿骨近位骨端が骨幹端（頸部）に対して後下方へずれていることから、右大腿骨頭すべり症と診断できる。 大腿骨頭すべり症は、成長軟骨板（骨端線）が力学的に弱くなる思春期に、骨端が頸部に対して後内下方へずれる疾患である。肥満、成長ホルモンや甲状腺機能低下症などの内分泌異常が危険因子となり、男児に多いが女児にも起こる。本例のように外傷をきっかけに急に症状が悪化する例もある。 鑑別としては、Perthes病（骨頭の扁平化・分節化）、化膿性股関節炎（発熱・炎症反応高値）、単純性股関節炎（より低年齢で数日〜2週程度で軽快）、小児の大腿骨頸部骨折（骨折線の存在）などがあるが、いずれも本例の経過や画像と合わない。

設問の考え方

大腿骨頭すべり症では、体重をかけることでずれ（すべり）が進行し、すべりが大きいほど骨頭への血流障害による大腿骨頭壊死や、将来の変形性股関節症の危険が増す。したがって初期対応としては、まず患肢に体重をかけないこと（免荷：松葉杖、車椅子、入院下での安静など）で、すべりの進行を防ぐ。そのうえで、できるだけ早期に手術（すべった位置のまま骨端をスクリューやピンで固定するin situ pinningなど）を行うのが標準的な治療である。

大腿骨頭すべり症（slipped capital femoral epiphysis：SCFE）の概要

・好発年齢：思春期の成長加速期（おおむね10〜15歳）。女児は男児より発症年齢がやや低い。 ・男児に多く、肥満児に多い。両側例も少なくなく、経過中に対側が発症することがある。 ・危険因子：肥満、内分泌異常（甲状腺機能低下症、成長ホルモン治療中、性腺機能低下など）、腎性骨異栄養症など。内分泌異常を伴う例は典型的な年齢から外れることがある。 ・機序：成長軟骨板が力学的に弱い時期に、剪断力が加わって骨端が頸部に対して後内下方へずれる。

臨床症状と身体所見

・股関節痛のほか、大腿前面や膝の痛みを訴えることが多く、膝の疾患と誤認されて診断が遅れやすい。 ・跛行、股関節の屈曲・内旋・外転制限。 ・Drehmann徴候：仰臥位で股関節を他動的に屈曲していくと、股関節が自然に外旋・外転してしまう。

病型（Loder分類）

・安定型：松葉杖を使っても使わなくても患肢に荷重・歩行できる。 ・不安定型：松葉杖を使っても荷重・歩行できない。骨頭壊死の発生率が高い。 ・発症経過により急性型、慢性型、慢性型の経過中に急に悪化する急性憎悪型（acute on chronic）にも分けられる。

画像所見

・正面像：Trethowan徴候（頸部外側縁の延長線＝Klein線が骨端にかからない、あるいは交差部分が健側より小さい）、骨端線の拡大・不整、骨端の高さの減少。 ・側面像（Lauenstein像など）：骨端の後方へのずれが最も分かりやすい。初期のすべりは正面像では見逃されやすいため、両側の側面像を必ず撮影し比較する。 ・すべりの程度は後方傾斜角（posterior tilting angle）などで評価する。

治療

・診断後ただちに免荷とし、早期に手術する。 ・軽度〜中等度のすべり：すべった位置のままスクリューやピンで固定する（in situ pinning）。無理な整復は骨頭への血流を損なうため避ける。 ・高度のすべり：骨切り術などを検討する。 ・対側の予防的固定は、内分泌異常がある例や低年齢例などで考慮される。

合併症

・大腿骨頭壊死（特に不安定型）、軟骨融解症、大腿骨寛骨臼インピンジメント、将来の変形性股関節症。

小児の股関節痛の主な鑑別（年齢の目安）

・発育性股関節形成不全：乳児期に発見されることが多い。 ・化膿性股関節炎：乳幼児に多く、発熱と炎症反応高値。緊急の排膿が必要。 ・単純性股関節炎：3〜10歳ごろに多く、安静で短期間に軽快する。 ・Perthes病：4〜8歳ごろの男児に多い。骨頭の阻血性壊死。 ・大腿骨頭すべり症：思春期、肥満男児に多い。