消えた「ヒューヒュー」は改善のサインではない―縦隔の向きで読み解く閉塞性無気肺と中枢型肺癌

所見の整理

・46歳男性。1か月前からの胸部違和感と労作時呼吸困難が徐々に増強している。急性ではなく、亜急性に進行する病態である。 ・1週間前まで自覚していた「ヒューヒュー」という音は、太い気道（気管・主気管支）が狭くなったときに生じる喘鳴と考えられる。喘鳴が最近消失したことは、改善したのではなく、狭窄が進んで気道が完全に閉塞し、空気が流れなくなった（音が出なくなった）可能性を示す。 ・喫煙は40本/日×26年で、喫煙指数（1日本数×喫煙年数）は1,040と重喫煙者である。 ・胸部エックス線写真では、右肺野のほぼ全体の透過性が低下し（白くなり）、肺尖部にわずかに含気が残るのみである。右主気管支は気管分岐部の近くで途絶して追えなくなっている。気管と心陰影を含む縦隔は右側（陰影のある側）へ偏位している。

診断へのプロセス

一側肺が真っ白に見える病態は大きく二つに分けられる。 (1) 容積が増える病態（大量胸水・血胸・巨大腫瘤など）：患側の胸腔内容が増えるため、縦隔は健側へ押される。 (2) 容積が減る病態（無気肺、肺切除後など）：患側の肺がしぼむため、縦隔・横隔膜は患側へ引き寄せられる。 本例は縦隔が患側（右）へ偏位しており、(2)の無気肺と判断できる。さらに右主気管支の途絶像を伴うことから、中枢気道の閉塞による右肺全体の無気肺（閉塞性無気肺）である。 閉塞の原因として、急に起こった場合は気道異物や粘液栓が多く、数週〜数か月かけて進行する場合は腫瘍が多い。重喫煙歴をもつ中年男性で、喘鳴の出現から消失という経過で緩徐に進行していることから、右主気管支付近に生じた肺癌（中枢型肺癌）が内腔を徐々に狭め、最終的に閉塞したと考えるのが最も自然である。喫煙との関連が強い扁平上皮癌や小細胞癌は中枢気道に発生しやすい。 確定診断には胸部CTで閉塞部位と腫瘤を確認し、気管支鏡で生検を行う。

一側肺野の透過性低下の鑑別：縦隔の偏位方向がカギ

・縦隔が患側へ偏位：無気肺（閉塞性）、肺全摘後、肺の低形成など容積が減る病態。 ・縦隔が健側へ偏位：大量胸水、血胸、膿胸、巨大腫瘤など容積が増える病態。 ・偏位がない：肺炎（大葉性肺炎）など、容積がほぼ変わらない病態。ただし無気肺と胸水が同時に存在して偏位が相殺されることもある（中枢型肺癌で閉塞と胸水が併存する場合など）。

無気肺の分類と原因

・閉塞性無気肺：気道内腔の閉塞により末梢の空気が吸収されて肺がしぼむ。原因は腫瘍（肺癌、カルチノイドなど）、気道異物、粘液栓（術後、喘息、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症など）、気管支結核など。 ・圧迫性（受動性）無気肺：胸水や気胸、腫瘤による外からの圧迫で生じる。 ・その他：癒着性（サーファクタント欠乏）、瘢痕性など。 ・経過の目安：急性発症なら異物や粘液栓、数週〜数か月で緩徐に進行するなら腫瘍を考える。

無気肺の胸部エックス線所見

・患側の透過性低下、葉間裂の偏位、横隔膜の挙上、縦隔・気管の患側偏位、肋間腔の狭小化。 ・右上葉無気肺に肺門部腫瘤を伴うとS字状の輪郭を示す（Golden S sign）。

中枢型肺癌

・扁平上皮癌と小細胞癌が多く、喫煙との関連が強い。 ・気道狭窄による喘鳴、咳嗽、血痰、閉塞性肺炎、無気肺で発症することがある。 ・喀痰細胞診が有用で、気管支鏡による直視下生検で診断する。 ・喫煙指数（Brinkman指数）が400〜600以上で肺癌のリスクが高いとされる。