コーヒー豆が見えたら、まず内視鏡―Parkinson病患者の腹部膨満とS状結腸軸捻転

所見の整理

・70歳男性、激しい腹痛と腹部膨満感で救急搬送。 ・既往にParkinson病（内服治療中）。Parkinson病では自律神経障害による腸管蠕動の低下に加え、抗コリン作用をもつ薬剤なども影響し、慢性便秘を来しやすい。慢性便秘でS状結腸が伸びて長くなる（S状結腸過長症）と、捻転の素地となる。 ・バイタルサインは体温36.8℃、心拍数72/分、血圧130/70mmHgと安定しており、ショックや敗血症を示す所見はない。 ・白血球11,000、CRP 5.8mg/dLと中等度の炎症反応にとどまる。 ・腹部エックス線写真では、著明に拡張したS状結腸が逆U字形のループを形成し、骨盤から上腹部に向かって伸びている。ループの両脚の腸壁が中央で接して1本の線のように見え、全体がコーヒー豆のような形を示す（coffee bean sign）。

診断へのプロセス

高齢者の急性腹痛と腹部膨満で、腸管の著明な拡張があれば腸閉塞（イレウス）をまず考える。成人の腸閉塞の主な原因は術後癒着、腫瘍（大腸癌など）、ヘルニア、捻転である。本例は便秘を来しやすい基礎疾患をもつ高齢者で、画像上に腫瘍による途絶像はなく、S状結腸に特徴的なcoffee bean signを認めることから、S状結腸軸捻転症と診断できる。軸捻転では腸管が腸間膜を軸にねじれるため、口側と肛門側の両方が閉じた閉鎖ループ（closed loop）となり、さらに腸間膜血管が絞められると血流障害を伴う絞扼性腸閉塞へ進展しうる。

設問の考え方

治療方針は、腸管壊死・穿孔があるかどうかで大きく分かれる。 ・壊死や穿孔の徴候がない場合：まず下部消化管内視鏡で捻転部まで進め、送気・吸引しながら捻転を解除し、拡張腸管内のガスと便を抜いて減圧する（内視鏡的整復）。 ・腹膜刺激症状、ショック、高度の炎症反応、腹腔内遊離ガス、内視鏡で粘膜の暗紫色〜黒色変化（壊死所見）がある場合、または内視鏡的整復に失敗した場合：緊急開腹手術を行う。 本例はバイタルサインが安定し、炎症反応も中等度で、穿孔や腹膜炎を疑わせる記載はない。したがって、まず行うべきなのは内視鏡による捻転解除と減圧である。

S状結腸軸捻転症の概要

・S状結腸が腸間膜を軸として回転し、腸閉塞を起こす疾患である。大腸軸捻転の中で最も頻度が高い。 ・素因：S状結腸過長症、S状結腸間膜の根部が狭く可動性が大きいこと。 ・誘因・背景：高齢、慢性便秘、Parkinson病などの神経疾患、長期臥床、施設入所者、向精神薬や抗コリン薬の内服など。 ・症状：腹痛、著明な腹部膨満、排便・排ガスの停止、嘔吐（大腸閉塞では遅れて出現することが多い）。

画像所見

・腹部単純エックス線：拡張したS状結腸が逆U字形のループを作り、coffee bean sign（ループの内側の壁が重なって中央に線ができ、コーヒー豆状に見える）を示す。ループの頂点は右上腹部〜横隔膜下に達することがある。 ・腹部CT：腸間膜と血管が渦巻き状にねじれるwhirl sign、捻転部で腸管が先細りとなるbird's beak sign。腸管壁の造影不良、腸管壁内ガス、門脈内ガス、腹水、遊離ガスは虚血・壊死・穿孔を示唆する。

治療の流れ

1. 壊死・穿孔がない：内視鏡的整復と減圧（第一選択）。整復後に減圧チューブを留置することがある。 2. 壊死・穿孔あり、または整復不成功：緊急手術（S状結腸切除。Hartmann手術を選ぶことが多い）。 3. 整復成功後：再発率が高いため、全身状態が許せば待機的なS状結腸切除を検討する。

成人の腸閉塞の主な原因と初期治療

・癒着性小腸閉塞：絶食、補液、経鼻胃管またはイレウス管による減圧。絞扼が疑われれば手術。 ・大腸癌による閉塞：経肛門イレウス管、大腸ステント、人工肛門造設や切除。 ・S状結腸軸捻転：内視鏡的整復。 ・絞扼性腸閉塞全般：緊急手術。

他の大腸軸捻転

・盲腸軸捻転は比較的若年者にもみられ、内視鏡的整復の成功率が低いため手術が基本となる。