抗菌薬を飲んでも悪化、そして口が開かない―片側の膨らみが告げる扁桃周囲膿瘍

所見の整理

・経過：5日前から咽頭痛と軽い発熱があり、抗菌薬と解熱鎮痛薬を内服していたが改善せず、昨日から開口障害（口が十分に開かない状態、トリスムス）と摂食困難が加わった。急性の咽頭・扁桃の炎症が、治療にもかかわらず周囲へ広がったことをうかがわせる経過である。 ・患者背景：30歳の女性で、喫煙歴はなく飲酒も機会飲酒程度であり、頭頸部癌の主な危険因子はない。 ・身体所見：頸部リンパ節と肝・脾を触知しない。 ・血液所見：白血球16,800/μLと増加し、桿状核好中球が30％と多い（核の左方移動）。リンパ球は10％と相対的に少なく、異型リンパ球の記載もない。CRP 14mg/dLと高値で、強い細菌感染症が示唆される。AST・ALTは正常である。 ・口腔内写真：一側（写真の向かって左側、すなわち患者の右側）の軟口蓋から口蓋扁桃の上方にかけてが赤く大きく膨らみ、口蓋垂は反対側（患者の左側）へ押しやられている。左右差の目立つ片側性の腫脹である。

診断へのプロセス

急性に発症した咽頭痛・発熱と、好中球優位の白血球増加・CRP高値から、細菌性の咽頭・扁桃感染症がまず考えられる。そのうえで、①抗菌薬内服中にもかかわらず増悪したこと、②開口障害と摂食困難が出現したこと、③写真で片側の扁桃上方の軟口蓋が著明に腫れ、口蓋垂が健側に偏位していること、がそろっている。これは急性扁桃炎の炎症が扁桃の被膜を越えて周囲の組織に波及し、膿がたまった状態、すなわち扁桃周囲膿瘍に典型的な所見である。開口障害は、膿瘍の外側にある内側翼突筋などの咀嚼筋に炎症が及んで筋が攣縮するために起こる。 鑑別として、伝染性単核球症（両側扁桃の白苔、頸部リンパ節腫脹、肝脾腫、異型リンパ球、肝機能障害が特徴）、中咽頭癌や悪性リンパ腫（慢性の経過をとる腫瘍性疾患）、扁桃肥大症（炎症を伴わない生理的・慢性の腫大）が挙がるが、いずれも本例の急性経過、片側性の腫脹、開口障害、検査所見とは合わない。

扁桃周囲膿瘍の概要

・病態：急性扁桃炎の炎症が扁桃被膜を越え、被膜と上咽頭収縮筋の間（扁桃周囲間隙）に膿がたまる。膿瘍の多くは扁桃の上極付近（前上方）にできる。通常は片側性である。 ・起炎菌：A群β溶血性レンサ球菌（化膿性レンサ球菌）などのレンサ球菌に、嫌気性菌が加わった混合感染が多い。 ・症状：片側の強い咽頭痛・嚥下痛（耳への放散痛を伴うことがある）、高熱、開口障害、流涎、口臭、こもったような含み声。唾液も飲み込めず摂食困難となり、脱水をきたすことがある。 ・口腔内所見：患側の軟口蓋・前口蓋弓の発赤と膨隆、扁桃の内下方への偏位、口蓋垂の健側への偏位。 ・検査：好中球優位の白血球増加とCRP高値。造影CTで膿瘍の範囲や深頸部への進展を確認する。試験穿刺で膿が引ければ診断が確定する。

治療

・穿刺吸引または切開排膿により膿を出すことが基本である。 ・抗菌薬（ペニシリン系＋βラクタマーゼ阻害薬、嫌気性菌を考慮したクリンダマイシン併用など）を静脈内投与し、摂食困難に対して輸液を行う。 ・反復する場合は口蓋扁桃摘出術を検討する。

合併症と注意点

・炎症が副咽頭間隙や咽後間隙に広がると深頸部膿瘍となり、さらに縦隔へ下降すると降下性壊死性縦隔炎という致死的な状態に至る。 ・喉頭浮腫による気道閉塞にも注意が必要である。

咽頭痛をきたす主な疾患の見分け方

・急性扁桃炎：両側の扁桃の発赤・腫脹と膿栓。開口障害は通常ない。 ・扁桃周囲膿瘍：片側の扁桃上方の膨隆、口蓋垂偏位、開口障害。 ・伝染性単核球症：両側扁桃の白苔、後頸部リンパ節腫脹、肝脾腫、異型リンパ球、肝機能障害。アミノペニシリン系抗菌薬で皮疹が出やすい。 ・急性喉頭蓋炎：咽頭痛が強いのに口腔内所見が乏しく、含み声や呼吸困難を伴う。気道緊急となりうる。 ・咽後膿瘍：乳幼児に多く、咽頭後壁の膨隆、頸部の伸展位保持、吸気性喘鳴。