口が開かない咽頭痛は危険信号―片側の膨隆と口蓋垂偏位で見抜く扁桃周囲膿瘍

所見の整理

・35歳の男性。3日前から咽頭痛と38℃台の発熱があり、急性の咽頭の感染症が考えられる。 ・痛みは徐々に増悪し、今朝から開口障害（口が開けにくい）と嚥下障害（飲み込みにくい）が加わった。 ・バイタルサインは発熱（38.5℃）以外に大きな異常はなく、SpO2 98％、頸部に喘鳴（狭窄音）を聴取しない：差し迫った上気道閉塞の徴候はない。 ・咽頭写真：写真の右側、すなわち患者の左側の軟口蓋から口蓋扁桃の上方（前口蓋弓周囲）が発赤を伴って大きく膨隆している。口蓋垂を含む正中構造は健側（患者の右側）へ押しやられ、左右差が著しい。扁桃そのものの腫大や白苔ではなく、扁桃の外側・上方の組織が腫れている点が重要である。

診断へのプロセス

発熱を伴う急性の咽頭痛の鑑別には、急性咽頭炎・急性扁桃炎、扁桃周囲炎・扁桃周囲膿瘍、急性喉頭蓋炎、伝染性単核球症、深頸部膿瘍などが挙がる。このうち本例を絞り込む決め手は次の2点である。 ①開口障害：扁桃周囲の炎症が咀嚼筋の一つである内側翼突筋に波及し、筋のれん縮が起こることで生じる。咽頭痛に開口障害を伴う場合は、扁桃周囲膿瘍を第一に考える（他に破傷風なども開口障害を来すが、咽頭所見を伴わない）。 ②片側性の軟口蓋の膨隆と口蓋垂の健側への偏位：扁桃被膜と咽頭収縮筋の間の扁桃周囲間隙に膿瘍が形成された所見である。 以上より、急性扁桃炎から炎症が扁桃被膜を越えて扁桃周囲に波及し、膿瘍を形成した扁桃周囲膿瘍と診断する。

設問の考え方

「咽頭痛＋発熱＋開口障害＋片側の軟口蓋膨隆と口蓋垂偏位」は扁桃周囲膿瘍の典型的な組み合わせである。急性喉頭蓋炎は咽頭（口の奥）の所見が乏しいのに咽頭痛が強いことが特徴であり、本例のように口腔から見える著明な腫脹があれば考えにくい。なお、扁桃周囲膿瘍でも炎症が下方へ広がると喉頭浮腫や深頸部膿瘍を来しうるため、気道の評価は欠かせない。

扁桃周囲膿瘍の病態と経過

急性扁桃炎 → 扁桃被膜を越えて炎症が波及（扁桃周囲炎）→ 扁桃周囲間隙に膿瘍形成（扁桃周囲膿瘍）と進展する。膿瘍は扁桃の上極付近（前上方型）に生じることが多く、このため軟口蓋の膨隆と口蓋垂の偏位が目立つ。起炎菌はA群β溶血性レンサ球菌などのレンサ球菌に加え、嫌気性菌を含む複数菌感染であることが多い。

検査

視診での片側性の膨隆に加え、造影CTで膿瘍の範囲（特に副咽頭間隙・咽頭後間隙・縦隔への進展の有無）を評価する。試験穿刺で膿汁を確認できれば診断が確定する。

治療

・穿刺吸引または切開排膿による膿の排出 ・抗菌薬の静脈投与（レンサ球菌と嫌気性菌をカバーするβラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系薬など） ・疼痛と摂食困難に対する補液 ・扁桃周囲膿瘍を繰り返す例では、炎症が落ち着いてから口蓋扁桃摘出術を検討する。

合併症

炎症が副咽頭間隙から下方へ進展すると深頸部膿瘍、さらに降下性壊死性縦隔炎を来し、生命に関わる。喉頭浮腫による気道狭窄にも注意する。

開口障害を来す主な疾患

扁桃周囲膿瘍、智歯周囲炎などの歯性感染症、顎関節症、破傷風、顎骨や咀嚼筋に浸潤する腫瘍など。