息子からうつった喉の痛み―溶連菌咽頭炎に「狭く確実な」ペニシリンを選ぶ理由

所見の整理

・31歳男性、2日前からの咽頭痛と38℃台の発熱：急性咽頭・扁桃炎の経過である。 ・鼻汁・咳嗽がない：かぜ症候群のようなウイルス性上気道炎では鼻汁・咳嗽を伴うことが多く、これらがないことは細菌性、特にA群β溶血性連鎖球菌（group A Streptococcus：GAS、化膿レンサ球菌 Streptococcus pyogenes）による咽頭炎を示唆する。 ・口蓋扁桃の発赤・腫脹と白苔（滲出物）の付着：化膿性扁桃炎の所見である。 ・前頸部リンパ節の腫大と圧痛：GAS咽頭炎に典型的である。 ・肝・脾を触知しない、生来健康、薬剤アレルギー歴なし。 ・5日前に7歳の息子がGAS咽頭炎と診断：GASは飛沫・接触で家族内に広がりやすく、潜伏期は2〜5日程度である。家族内感染として時期も合う。

診断へのプロセス

咽頭炎が細菌性（GAS）かどうかの臨床的な目安として、Centor基準（またはそれに年齢補正を加えたMcIsaacスコア）が用いられる。①38℃以上の発熱、②咳嗽がない、③圧痛を伴う前頸部リンパ節腫脹、④扁桃の腫脹・白苔の4項目で、本例はすべてを満たす（McIsaacスコアでは15〜44歳は年齢による加点0点で合計4点）。さらにGAS咽頭炎患者との濃厚接触歴があり、GAS咽頭炎の可能性はきわめて高い。実際の診療では迅速抗原検査や咽頭培養で確認したうえで治療を行う。 鑑別として、伝染性単核球症（Epstein-Barr〈EB〉ウイルス感染症）も扁桃の白苔と発熱を来すが、後頸部を含む全身性のリンパ節腫脹や肝脾腫を伴うことが多い。本例では肝・脾を触知せず、接触歴からもGAS咽頭炎が最も考えやすい。

治療の考え方

GAS咽頭炎に抗菌薬を投与する目的は、症状の期間短縮、周囲への感染拡大の防止、そして扁桃周囲膿瘍などの化膿性合併症とリウマチ熱などの非化膿性合併症の予防である。GASにはペニシリン耐性株が報告されておらず、抗菌スペクトルが狭くて安価・安全なペニシリン系薬（アモキシシリンなど）を10日間投与するのが標準治療である。抗菌薬適正使用の観点からも、有効な薬剤の中で最も狭域なものを選ぶのが原則となる。

A群β溶血性連鎖球菌（GAS）咽頭炎

・好発：5〜15歳の小児に多く、冬から春に流行する。小児から家族内の成人にうつることも多い。 ・症状：急な発熱、強い咽頭痛、扁桃の発赤・腫脹・白苔、口蓋の点状出血、苺舌、圧痛を伴う前頸部リンパ節腫脹。咳嗽・鼻汁は乏しい。発赤毒素を産生する株では全身の細かい紅斑（猩紅熱）を伴う。 ・診断：迅速抗原検査、咽頭培養。臨床スコア（Centor基準、McIsaacスコア）で検査・治療の必要性を判断する。McIsaacスコアは、発熱38℃以上、咳嗽なし、圧痛のある前頸部リンパ節腫脹、扁桃の腫脹・滲出物に各1点を与え、年齢3〜14歳で＋1点、15〜44歳で0点、45歳以上で−1点とする。

治療

・第一選択：アモキシシリン（またはペニシリンV）を10日間経口投与。 ・ペニシリンアレルギー：即時型でなければ第1世代セファロスポリン、即時型ではクリンダマイシンやマクロライド系薬（耐性に注意）。

合併症

・化膿性合併症：扁桃周囲膿瘍、咽後膿瘍、中耳炎、副鼻腔炎、頸部リンパ節炎など。 ・非化膿性合併症（感染後の免疫反応による）：リウマチ熱（感染後2〜4週頃、心炎・多関節炎・舞踏病・輪状紅斑・皮下結節）、溶連菌感染後急性糸球体腎炎（咽頭炎後1〜2週程度で血尿・浮腫・高血圧）、PANDAS（小児の溶連菌感染に関連する強迫性障害・チック）など。 ・抗菌薬治療によりリウマチ熱の予防効果は確立しているが、急性糸球体腎炎の発症予防効果は明らかではない。そのため治療後数週間は尿所見を確認することがある。

伝染性単核球症との鑑別

EBウイルスによる伝染性単核球症は、発熱・咽頭痛・扁桃白苔に加え、後頸部を含む全身のリンパ節腫脹、肝脾腫、異型リンパ球増加、肝酵素上昇を伴う。アミノペニシリン（アモキシシリン、アンピシリン）投与で高率に皮疹を生じるため注意する。