「唾液が飲み込めない」は窒息のサイン―咽頭痛に潜む気道緊急を見逃すな

咽頭痛は外来で非常によくみられる症状であり、その大部分はウイルス性の咽頭炎や細菌性扁桃炎など、命にかかわらない疾患である。しかし、少数ながら短時間で気道が閉塞して窒息に至る疾患が紛れており、これを見逃さないことが咽頭痛診療で最も重要である。 緊急性の高い咽頭痛の代表は、急性喉頭蓋炎、扁桃周囲膿瘍、咽後膿瘍（咽頭後壁の奥のすき間に膿がたまる病態）、深頸部膿瘍、口腔底蜂窩織炎（Ludwig angina）などである。これらに共通する危険な徴候（red flag）として、次のものがある。 ・唾液を飲み込めず口からこぼれる（流涎） ・痛みが強くて飲み込めない（嚥下困難、嚥下痛） ・こもったような声（含み声）や嗄声 ・吸気性喘鳴（stridor）、呼吸困難 ・前かがみで顎を突き出した姿勢（tripod position）を好み、横になれない ・開口障害、頸部の腫脹 ・咽頭痛が強いのに口から見える咽頭所見が乏しい 設問の選択肢のうち、上気道の通過障害を直接反映し、窒息の危険を示すのは唾液の流涎である。他の選択肢は上気道感染症でありふれてみられる症状であり、それ自体は気道緊急を示さない。

咽頭痛で見逃してはならない疾患

・急性喉頭蓋炎：インフルエンザ菌b型（Hib）などによる喉頭蓋の急性炎症。Hibワクチンの普及により小児例は減り、現在は成人例が多い。強い咽頭痛、嚥下痛、流涎、含み声、吸気性喘鳴を呈する。頸部側面エックス線で喉頭蓋が親指のように腫れて見える所見（thumb sign）が知られる。診断は喉頭内視鏡で行う。 ・扁桃周囲膿瘍：扁桃炎に続いて扁桃の外側に膿がたまる。片側の強い咽頭痛、開口障害、含み声、口蓋垂の健側への偏位が特徴。穿刺や切開による排膿を行う。 ・咽後膿瘍：主に乳幼児にみられる。咽頭後壁の膨隆、頸部の伸展、喘鳴を伴う。 ・深頸部膿瘍：頸部の筋膜間隙に膿がたまり、縦隔へ波及すると降下性壊死性縦隔炎となる。糖尿病患者で重症化しやすい。 ・口腔底蜂窩織炎（Ludwig angina）：主に歯性感染から生じ、口腔底が硬く腫れて舌が持ち上げられ、気道閉塞をきたす。 咽頭痛以外の原因として、急性冠症候群、大動脈解離、くも膜下出血などが咽頭痛や喉の違和感として現れることがあり、咽頭所見が乏しい場合はこれらも念頭に置く。

流涎の原因

・咽頭痛を伴うもの：急性喉頭蓋炎、扁桃周囲膿瘍、咽後膿瘍などの炎症性疾患、口腔・咽喉頭の腫瘍、異物（魚骨など） ・咽頭痛を伴わないもの：唾液分泌の亢進（薬剤など）、脳血管障害、Parkinson病、筋萎縮性側索硬化症などの神経疾患による嚥下障害

気道緊急が疑われる場合の対応

座位など患者が楽な姿勢を保たせ、不用意に仰臥位にしたり舌圧子で咽頭を刺激したりしない。酸素投与、静脈路確保を行い、気管挿管・輪状甲状靱帯切開・気管切開などの準備を整えたうえで、耳鼻咽喉科医や麻酔科医と連携して評価する。