「ぐにゃぐにゃ乳児」か「よく転ぶ幼児」か―発症時期で見分ける小児の筋疾患

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  Werdnig-Hoffmann病

   誤り。Werdnig-Hoffmann病は脊髄性筋萎縮症（SMA）Ⅰ型のことである。SMAは第5染色体上のSMN1遺伝子の異常による常染色体劣性遺伝疾患で、脊髄前角の運動ニューロンが変性・脱落し、筋萎縮と筋力低下をきたす。 Ⅰ型は生後6か月までに発症し、首がすわらず、生涯にわたって独りで座ることができない。筋力低下は体幹と四肢近位筋に強く、腱反射は消失し、舌の線維束性収縮（細かいぴくつき）がみられる。肋間筋が弱く横隔膜は比較的保たれるため、胸がへこみ腹部が膨らむ奇異呼吸（シーソー呼吸）を呈する。表情筋は保たれ、知能は正常である。人工呼吸管理を行わなければ多くは2歳までに呼吸不全で死亡する。 乳児期早期に発症するフロッピーインファントの代表であり、幼児期以降の発症ではない。なお、生後6〜18か月に発症し座位は獲得するが歩行できないものはⅡ型（Dubowitz病）、1歳6か月以降に発症し歩行を獲得するものはⅢ型（Kugelberg-Welander病）であり、幼児期以降に症状が明らかになるSMAはⅢ型である。

2. ×b.  新生児一過性重症筋無力症

   誤り。重症筋無力症の母親から生まれた新生児の一部（10〜20%程度）にみられる。母体の抗アセチルコリン受容体抗体（IgG）が胎盤を通過して胎児へ移行し、神経筋接合部での興奮の伝達を妨げることで起こる。 生後数時間〜数日以内に、哺乳力低下、弱い啼泣、全身の筋緊張低下、呼吸障害などが出現し、眼瞼下垂がみられることもある。症状は新生児期に現れるものであり、幼児期以降に明らかになるのではない。 移行抗体が新生児の体内で分解されるにつれて症状は改善し、通常は数週間（多くは1〜2か月以内）で消失して再発しない。重症例では抗コリンエステラーゼ薬の投与や呼吸管理を行う。

3. ○c.  Duchenne型筋ジストロフィー

   正しい。Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）はX連鎖劣性遺伝の疾患で、原則として男児に発症する。X染色体短腕（Xp21）にあるジストロフィン遺伝子の変異により、筋細胞膜を裏打ちして補強するジストロフィン蛋白が欠損し、筋線維が収縮のたびに壊れやすくなって変性・壊死を繰り返す。 乳児期の運動発達はほぼ正常で、歩き始めがやや遅れる程度である。3〜5歳ごろから転びやすい、走れない、階段が上りにくいなどの症状が明らかになり、腰を左右に振る動揺性歩行、床から立ち上がる際に手で膝や大腿を順に押して体を起こすGowers徴候、ふくらはぎが太く硬くなる腓腹筋の仮性肥大（筋が脂肪・結合組織に置き換わるため）がみられる。筋力低下は体幹・腰帯部などの近位筋から進行する。 血清CKは新生児期から正常の数十〜数百倍に上昇しており、症状が出る前に偶然見つかることもある。無治療では10歳前後で歩行不能となり、その後、側弯や関節拘縮、呼吸不全、心筋症（拡張型心筋症様の心不全）が問題となる。副腎皮質ステロイドは歩行可能期間を延長させる効果があり、呼吸管理や心保護治療の進歩によって生命予後は改善している。特定の遺伝子変異に対してはエクソン・スキッピング薬（ビルトラルセン）も使用される。

4. ×d.  福山型先天性筋ジストロフィー

   誤り。福山型先天性筋ジストロフィー（FCMD）は日本人に多い常染色体劣性遺伝の疾患で、第9染色体上のフクチン（fukutin）遺伝子の異常による。日本人の多くの患者は共通の祖先に由来する変異（遺伝子への挿入変異）をもつ。 新生児期〜乳児期早期から筋緊張低下と筋力低下があり、フロッピーインファントとして気づかれる。運動機能は座位の獲得程度が最高であることが多く、独歩を獲得する例は少ない。筋だけでなく脳にも形成異常（大脳皮質の形成障害など）を伴うため、知的障害やてんかん（熱性けいれんを含む）を合併し、近視や網膜の異常など眼の合併症もみられる。関節拘縮が進行し、血清CKも高値となる。発症は乳児期であり、幼児期以降ではない。

5. ×e.  先天性筋強直性ジストロフィー

   誤り。筋強直性ジストロフィー1型は、第19染色体上のDMPK遺伝子にあるCTGという3塩基の繰り返し配列が異常に伸びることで起こる常染色体顕性（優性）遺伝の疾患である。世代を経るごとに繰り返し配列が長くなり、発症が早く重症になる表現促進現象がみられる。 先天型は繰り返し配列が非常に長い場合に生じ、ほとんどが母親からの遺伝である（母親自身は軽症で未診断のこともある）。胎児期から羊水過多や胎動減少がみられ、出生直後から著明な筋緊張低下、哺乳・嚥下障害、呼吸不全を示し、人工呼吸管理を要することも多い。上唇がテント状に持ち上がった口の形（テント状の口）、内反足などの関節拘縮も特徴で、成長に伴い知的障害が明らかになる。新生児期には筋強直（ミオトニア）は目立たない。発症は新生児期であり、幼児期以降ではない。