夕方に下がるまぶたの奥に潜むもの―重症筋無力症と前縦隔の腫瘍

所見の整理

・54歳男性。2か月前から、夕方になると左のまぶたが下がり（眼瞼下垂）、物が二重に見える（複視）。症状が夕方に悪くなるのは、筋肉を使うほど力が落ちる「易疲労性」と、それによる「日内変動」を示す。 ・1か月前から水分を飲み込むときに違和感がある。嚥下障害などの球症状（延髄の脳神経が支配する筋の症状）が加わっており、症状が眼の筋から全身へ広がりつつあることを示す。 ・診察では左眼瞼下垂と右方視時の複視がある。1本の脳神経の支配領域では説明しにくい、片寄った外眼筋の障害である。 ・エドロホニウム（短時間作用型のコリンエステラーゼ阻害薬）を静注すると、症状が一時的に改善した。

診断へのプロセス

眼瞼下垂と複視は、動眼神経麻痺などの脳神経障害、脳幹病変、筋疾患、神経筋接合部の疾患で起こる。本例では、夕方に悪化する日内変動、眼の筋から嚥下に関わる筋への広がり、そしてエドロホニウムで改善すること（エドロホニウム試験陽性）から、神経筋接合部の疾患である重症筋無力症（myasthenia gravis：MG）と診断する。動眼神経麻痺では、外眼筋の障害は説明できても、嚥下障害や日内変動は説明できない。 重症筋無力症は、骨格筋側（シナプス後膜）のアセチルコリン受容体などに対する自己抗体によって神経から筋への信号伝達が障害される自己免疫疾患である。コリンエステラーゼ阻害薬はアセチルコリンの分解を遅らせ、接合部にあるアセチルコリンを増やすため、一時的に症状が改善する。

設問の考え方

重症筋無力症に合併する腫瘍として最も重要なのは胸腺腫である。重症筋無力症と診断したら、必ず胸部CTなどで前縦隔を調べる。小細胞肺癌はよく似た病名のLambert-Eaton筋無力症候群に合併する腫瘍であり、取り違えないことが大切である。

重症筋無力症の要点

・病態：神経筋接合部のシナプス後膜にある分子に対する自己抗体による。抗アセチルコリン受容体（AChR）抗体が約80〜85％で陽性、抗筋特異的受容体型チロシンキナーゼ（MuSK）抗体が数％で陽性、どちらも陰性のものもある。 ・症状：眼瞼下垂と複視が初発症状として最も多い。左右差があり、症状が出たり消えたりする。易疲労性と日内変動（夕方に悪化）がみられる。全身型では、四肢の筋力低下、構音・嚥下障害などの球症状、呼吸筋の障害が起こる。呼吸不全に至る急な悪化を「クリーゼ」とよぶ。 ・診断：自己抗体の測定、反復刺激試験（低頻度の電気刺激を繰り返すと筋の反応がだんだん小さくなる＝waning）、単線維筋電図、テンシロン（エドロホニウム）試験、アイスパック試験（まぶたを冷やすと眼瞼下垂が改善する）など。 ・合併：胸腺腫、胸腺の過形成（特に若年発症例）、甲状腺疾患（Basedow病・橋本病）などの自己免疫疾患。 ・治療：コリンエステラーゼ阻害薬（ピリドスチグミン）で症状を和らげる。免疫療法として、ステロイド、免疫抑制薬（タクロリムスなど）、血液浄化療法、免疫グロブリン大量静注療法、補体阻害薬や胎児性Fc受容体（FcRn）阻害薬などの分子標的薬を用いる。胸腺腫があれば拡大胸腺摘除術を行う。

重症筋無力症とLambert-Eaton筋無力症候群の比較

・障害部位：MGはシナプス後膜（AChR）、LEMSはシナプス前膜（VGCC）。 ・合併腫瘍：MGは胸腺腫、LEMSは小細胞肺癌。 ・症状：MGは眼の症状で始まることが多く、使うほど悪化する。LEMSは近位筋の筋力低下と自律神経症状が多く、動かし始めに力が一時的に増す。腱反射は低下する。 ・反復刺激試験：MGは低頻度刺激で漸減（waning）、LEMSは高頻度刺激で漸増（waxing）。