濁った胸水にGram陽性球菌―肺炎のその先にある膿胸をどう治すか
第120回医師国家試験 D問題 第25問
国試問題にチャレンジ
65歳の男性。発熱と胸痛を主訴に来院した。1週間前から咳嗽と喀痰を認めていた。3日前から発熱を伴い，膿性痰が増量し，昨日から胸痛を自覚したため受診した。56歳時から糖尿病の治療中である。60歳の妻と2人暮らし。喫煙は20歳から20本/日を45年間。飲酒は機会飲酒。意識は清明。身長174cm，体重71kg。体温38.3℃。脈拍84/分，整。血圧142/80mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音に異常を認めない。左胸部の呼吸音が減弱している。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球502万，Hb 14.6g/dL，Ht 48％，白血球15,200，血小板23万。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL，アルブミン4.2g/dL，AST 36U/L，ALT 32U/L，LD 338U/L（基準124～222），尿素窒素10mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL，空腹時血糖140mg/dL，HbA1c 7.0％（基準4.9～6.0），Na 139mEq/L，K 4.2mEq/L，Cl 103mEq/L。CRP 22mg/dL。胸部エックス線写真を下に示す。左胸腔にドレーンを挿入し，胸水のドレナージを行ったところ，胸水は混濁していた。採取した胸水には白血球を多数認め，Gram染色標本ではGram陽性球菌が確認された。 適切な治療薬はどれか。
- a.抗菌薬
- b.抗結核薬
- c.抗真菌薬
- d.気管支拡張薬
- e.吸入副腎皮質ステロイド薬
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
細菌性肺炎の経過中に胸痛と片側の呼吸音減弱が加わったら、肺炎随伴性胸水から膿胸への進展を疑って胸腔穿刺を行います。胸水が混濁し、白血球が多数でGram染色や培養で菌が確認されれば膿胸と診断し、治療の柱は胸腔ドレナージと原因菌に有効な抗菌薬の全身投与です。Gram陽性球菌（肺炎球菌、レンサ球菌、黄色ブドウ球菌など）に加え嫌気性菌の混在も考えて薬を選び、培養結果で絞り込みながら数週間投与します。結核性胸膜炎はリンパ球優位・ADA高値、真菌は大型の酵母や菌糸として見える点で区別でき、気管支拡張薬や吸入ステロイドは胸腔内感染には無効です。胸水の病期と性状から治療の強度を判断する考え方は、多房化例での線維素溶解療法や手術の適応判断にもつながります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・65歳男性。糖尿病で治療中（HbA1c 7.0％）であり、感染症にかかりやすく重症化しやすい背景がある。喫煙指数は20本×45年＝900と重喫煙者である。 ・1週間前から咳と痰があり、3日前から発熱とともに膿性痰が増えた。これは下気道の細菌感染（肺炎）の経過である。昨日から胸痛が加わっており、炎症が胸膜に広がったことを示す。 ・体温38.3℃。呼吸数20/分とやや多いが、SpO2 96％で呼吸不全はない。頸静脈怒張や心音異常がなく、心不全による胸水は考えにくい。 ・左胸部の呼吸音が減弱している。胸水や無気肺など、左胸腔内の異常を示す所見である。 ・白血球15,200/μL、CRP 22mg/dLと強い炎症反応がある。LDの軽度上昇も組織の炎症・障害を反映している。 ・胸部エックス線写真では左下肺野の透過性が低下しており、左胸水の貯留が考えられる。 ・ドレナージした胸水は混濁し、白血球が多数みられ、Gram染色でGram陽性球菌が見つかった。
診断へのプロセス
細菌性肺炎に続いて胸水がたまる病態を肺炎随伴性胸水という。これが進んで胸腔内に細菌感染が成立し、肉眼的に膿性（混濁）で、胸水中に細菌が確認されれば膿胸と診断する。本例は混濁した胸水、多数の白血球、Gram染色での細菌の確認がそろっており、肺炎に続いて起こった細菌性膿胸と診断できる。Gram陽性球菌としては、肺炎球菌、レンサ球菌（特にStreptococcus anginosus群などの口腔内常在レンサ球菌）、黄色ブドウ球菌などが考えられる。糖尿病は膿胸の危険因子の一つである。
設問の考え方
膿胸の治療の柱は「胸腔ドレナージ」と「原因菌に有効な抗菌薬の全身投与」である。ドレナージはすでに行われているので、残る治療はGram陽性球菌をねらった抗菌薬である。結核、真菌、気道閉塞性疾患を示す所見はないので、ほかの薬は適応にならない。
選択肢考察
- ○a. 抗菌薬
胸水のGram染色でGram陽性球菌が確認された細菌性膿胸なので、胸腔ドレナージとあわせて抗菌薬を全身投与する。市中発症の膿胸では、肺炎球菌やレンサ球菌に加え、口腔内の嫌気性菌も混ざっていることが多い。そのため、まずβ-ラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン（アンピシリン・スルバクタムなど）などを点滴静注で開始し、胸水や血液の培養結果を見て薬を絞り込む。投与期間は一般に数週間と長めになる。以上から、正しい。
- ×b. 抗結核薬
結核性胸膜炎は、数週間かけてゆっくり発症することが多く、本例ほど強い急性炎症（白血球15,200/μL、CRP 22mg/dL）は示しにくい。胸水はリンパ球が主体の滲出性胸水で、アデノシンデアミナーゼ（ADA）が高値になる。胸水の塗抹で結核菌が見つかることは少ない。本例は好中球が主体と考えられる膿性胸水でGram陽性球菌が見つかっており、結核を示す所見はない。抗結核薬は適応にならないので、誤りである。
- ×c. 抗真菌薬
真菌（カンジダ、アスペルギルスなど）による膿胸は、高度な免疫不全や食道穿孔、胸部手術後などに限られ、まれである。真菌はGram染色で球菌よりずっと大きな酵母や菌糸として見えるので、Gram陽性球菌とは区別できる。本例では原因菌はGram陽性球菌と考えられ、抗真菌薬は不要なので、誤りである。
- ×d. 気管支拡張薬
気管支拡張薬（β2刺激薬、抗コリン薬など）は、気管支喘息や慢性閉塞性肺疾患（COPD）のように気道が狭くなる病気で、気流制限を改善するために使う。本例は重喫煙者ではあるが、喘鳴や呼気の延長など気道閉塞を示す所見はなく、SpO2も96％に保たれている。胸水がたまる病態は気管支拡張薬では改善しないので、誤りである。
- ×e. 吸入副腎皮質ステロイド薬
吸入副腎皮質ステロイド薬は、気管支喘息（およびCOPDの一部）の気道の慢性炎症を抑える長期管理薬である。細菌が胸腔内に感染している膿胸を治す作用はなく、局所の免疫を抑えるためむしろ感染に不利に働きうる。本例に使う理由はないので、誤りである。
肺炎随伴性胸水と膿胸
細菌性肺炎の経過中に生じる胸水を肺炎随伴性胸水という。病期はおおむね次の3つに分けられる。 1. 滲出期：胸水は透明で、pHやグルコースは保たれる。抗菌薬だけで改善することが多い。 2. 線維素膿性期：細菌が胸腔内に入り、胸水が混濁してくる。pHとグルコースが低下し、LDが上昇する。フィブリンの析出で隔壁ができ、胸水が小部屋に分かれる（多房化）。 3. 器質化期：胸膜が厚く線維化し、肺が十分に膨らまなくなる（肺の捕捉）。 胸腔ドレナージが必要と判断する目安は、肉眼的な膿、Gram染色または培養が陽性、胸水pH<7.20、胸水グルコース<60mg/dLなどである（複雑性肺炎随伴性胸水・膿胸）。
膿胸の治療
・抗菌薬の全身投与：原因菌に合わせて選び、長めに続ける（数週間）。嫌気性菌が混ざっていることを考えて選択する。 ・胸腔ドレナージ：膿を体外へ排出する。 ・多房化してドレナージが効かない場合：胸腔内に線維素溶解薬（ウロキナーゼなど）を注入する。それでも改善しなければ胸腔鏡下手術（VATS）による掻爬（かき出し）や剝皮術（肥厚した胸膜を剝がす手術）を行う。
胸水の鑑別のヒント
・Lightの基準：胸水/血清総蛋白比>0.5、胸水/血清LD比>0.6、胸水LDが血清LD基準値上限の2/3を超える、のいずれかを満たせば滲出性胸水とする。 ・結核性：リンパ球優位、ADA高値。 ・癌性：血性のことが多く、細胞診で悪性細胞がみられる。 ・心不全：両側性で漏出性。
POINT
・肺炎に続いて発熱・胸痛・片側の呼吸音減弱 → 肺炎随伴性胸水・膿胸を疑い、胸腔穿刺を行う。 ・混濁した（膿性の）胸水やGram染色・培養が陽性なら膿胸 → 胸腔ドレナージと抗菌薬の全身投与。 ・Gram陽性球菌（肺炎球菌、レンサ球菌、黄色ブドウ球菌）に加えて嫌気性菌も考えて抗菌薬を選ぶ。 ・結核性胸膜炎はリンパ球優位・ADA高値の滲出性胸水。 ・糖尿病は膿胸の危険因子。