食事を始めたらドレーンが白く濁った―肺癌術後の乳び胸、最初の一手は「脂肪を減らす」

所見の整理

・72歳男性。右上葉肺癌に対し、右上葉切除とリンパ節郭清（縦隔リンパ節郭清を含む）が行われた。 ・手術翌日の昼に経口摂取を始め、同じ日の夕方から胸腔ドレーンの排液が白く濁ってきた。 ・体温は36.8℃で発熱はなく、脈拍・血圧・呼吸数・SpO2はいずれも正常である。

診断に至る考え方

術後の胸腔ドレーン排液が乳白色に濁った場合は、乳び胸を考える。乳びとは、小腸で吸収された脂肪が、カイロミクロン（中性脂肪を多く含むリポ蛋白）としてリンパ液に溶け込み、白く濁った液のことである。乳びは腸リンパ本幹から乳び槽を経て胸管に集まり、左静脈角（左内頸静脈と左鎖骨下静脈の合流部）で静脈に注ぐ。胸管は下〜中縦隔では大動脈の右後方・食道の背側を上行し、第4〜6胸椎付近で左側へ移る。このため、右側の縦隔リンパ節郭清（気管傍リンパ節や気管分岐下リンパ節）では、胸管本幹やその分枝を損傷しやすい。 絶食中はリンパ流量が少なく、排液は透明〜淡黄色のことが多い。食事（特に脂肪）を摂り始めるとカイロミクロンを多く含むリンパ液が急に増え、損傷部から漏れ出して排液が白濁する。本例で「食事開始の数時間後に白濁」という経過をとったのはこのためで、乳び胸に典型的である。 鑑別として膿胸（感染）や術後出血が挙がるが、発熱がなくバイタルサインも安定しているため考えにくい。乳び胸の確定には排液の検査を行う。排液中の中性脂肪（トリグリセリド）が110mg/dLを超えていること、またはカイロミクロンが検出されることで診断できる。

対応の考え方

術後乳び胸の治療は、保存的治療から始めるのが原則である。ドレナージを続けながら、乳びの産生（腸管リンパ流）を減らすため、食事中の脂肪を制限する。長鎖脂肪酸は小腸でカイロミクロンに組み込まれてリンパ管を流れる。一方、中鎖脂肪酸（MCT）は門脈を通って直接肝臓へ運ばれるので、リンパ流を増やさない。そこで、低脂肪食（中鎖脂肪酸で熱量を補う食事）を選ぶ。排液量が多い場合や改善しない場合は、絶食と完全静脈栄養、ソマトスタチンアナログ（オクトレオチド）の投与へと進む。それでも改善しなければ、胸管結紮術などの手術や、胸管塞栓術を検討する。本例は全身状態が安定した発症初期であり、まず低脂肪食で対応するのが適切である。

乳び胸（chylothorax）

・胸管やその分枝が損傷したり閉塞したりして、乳びが胸腔内にたまった状態である。 ・原因 　外傷性：手術（食道癌手術、肺癌手術の縦隔リンパ節郭清、心臓・大血管手術など）、胸部外傷。 　非外傷性：悪性リンパ腫などの腫瘍による胸管の圧迫・浸潤、リンパ脈管筋腫症（LAM）、先天性（新生児の乳び胸）など。 ・肺癌手術後の乳び胸の頻度は数%程度で、右側の縦隔リンパ節郭清の後に多い。

胸管の走行

・乳び槽（第1〜2腰椎の前方）から始まり、横隔膜の大動脈裂孔を通って胸腔に入る。下〜中縦隔では、大動脈と奇静脈の間、食道の背側を上行する。 ・第4〜6胸椎の高さで左側へ移り、食道の左側を上行して、左静脈角に注ぐ。 ・このため、胸管の下部が損傷すると右側の乳び胸、上部が損傷すると左側の乳び胸が起こりやすい。

診断

・排液の外観：乳白色に濁る（ただし絶食中は透明なことがある）。 ・排液中の中性脂肪が110mg/dLを超えれば、乳び胸の可能性が高い。50mg/dL未満なら否定的で、その中間ではリポ蛋白電気泳動でカイロミクロンを確認する。 ・排液中のリンパ球が多い。 ・偽性乳び胸（コレステロール胸水）との鑑別：長く続く結核性胸膜炎や関節リウマチなどで、コレステロールが高い濁った胸水がたまる状態であり、カイロミクロンは含まない。

治療の段階

1．保存的治療：胸腔ドレナージ、低脂肪食（中鎖脂肪酸を中心とした食事）。 2．排液量が多い場合や改善しない場合：絶食と完全静脈栄養、オクトレオチドの投与を考慮する。 3．保存的治療が効かない場合（排液量が多いまま続く、長引く、栄養状態が悪化する）：胸管結紮術、漏出部の閉鎖、胸膜癒着術、リンパ管造影や胸管塞栓術。なお、リンパ管造影（リピオドール）そのものに漏出部を閉じる効果がみられることもある。 ・経過中は、栄養状態（アルブミン）、リンパ球数、電解質、体液量を管理する。

中鎖脂肪酸（MCT）が使われる理由

・長鎖脂肪酸：小腸上皮でカイロミクロンに再合成され、リンパ管から胸管を通って静脈に入る。 ・中鎖脂肪酸：水に溶けやすく、カイロミクロンを形成せずに門脈から直接肝臓へ運ばれる。このため、乳びの量を増やさずにエネルギーを補給できる。