ドレーンでは止まらない出血―血気胸で緊急手術に踏み切るタイミング

所見の整理

・20歳の女性、身長162cm・体重48kg（BMI約18.3）のやせ型。咳を契機に右胸痛と呼吸困難が急に出現し、1時間で増悪している。やせ型の若年者に咳などで胸腔内圧が上昇したのを契機に発症する経過は、肺尖部のブラ・ブレブ破綻による自然気胸の典型像である。 ・来院時から頻脈（108/分）と低血圧（84/48mmHg）があり、ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）は約1.3とショック状態である。眼瞼結膜は貧血様で、Hb 9.5g/dLと貧血を認める。 ・右呼吸音減弱。胸部エックス線写真では右肺の虚脱（気胸）に加えて右胸腔内に液面形成（ニボー）を伴う液体貯留を認める。気体と液体が同時に存在するため、液体の上縁が水平な線として描出される。 ・胸腔ドレナージで血性排液1,200mLと持続的な空気漏れ（エアリーク）が得られたことから、血気胸と確定できる。

診断

自然血気胸である。気胸で肺が虚脱する際に、壁側胸膜と肺（ブラ）の間に張っていた癒着索状物が引きちぎられ、その中を走る血管（体循環系の小動脈）から出血する機序が代表的である。体循環由来の動脈性出血は圧が高く、自然止血しにくい。

経過の評価

ドレナージ2時間後も血性排液が200mL/時で持続し、エアリークも止まっていない。Hb は9.5→7.5g/dLへ低下し、心拍数120/分・血圧70/40mmHgと、輸液・輸血を行ってもショックが進行している。すなわち活動性の出血が続いており、出血性（循環血液量減少性）ショックの状態である。

設問の考え方

血胸に対して開胸または胸腔鏡下での止血術を考慮する目安として、①ドレナージ開始時の排液量が1,000〜1,500mL以上、②その後の排液が200mL/時以上で2〜4時間持続、③輸液・輸血を行っても循環動態が安定しない、などが挙げられる。本例は①〜③のすべてを満たしており、出血源を直接止血する緊急手術が必要である。輸液・輸血は手術までの時間をつなぐための蘇生処置であり、出血源の制御（根本治療）にはならない。

自然血気胸

・自然気胸のうち数％にみられ、若年のやせ型男性に多いが女性にも起こる。 ・主な出血源は、肺と壁側胸膜の間の癒着索状物が肺の虚脱で断裂した際の血管で、肋間動脈など体循環系の血管から出血する。体循環系は肺循環系より圧が高いため、自然止血しにくく大量出血になりやすい。 ・胸部エックス線写真で、気胸の所見（肺の虚脱線）に加えて液面形成（ニボー）を認めるのが特徴である。単純な胸水では液体の上縁がメニスカス状（外側が高い曲線）になるが、胸腔内に空気が同時にあると水平線になる。

血胸の初期対応と手術適応

・まず太めの胸腔ドレーンを挿入し、血液を排出して肺を再膨張させ、排液量で出血の勢いを評価する。 ・開胸または胸腔鏡下の止血術を考慮する目安：ドレナージ開始時の排液量が1,000〜1,500mL以上、200mL/時以上の排液が2〜4時間持続、輸液・輸血を行っても循環動態が不安定。 ・ドレナージで止血が得られても、胸腔内に凝血塊が残る場合（凝固血胸）は、膿胸や肺の拘束を防ぐため胸腔鏡下での除去を検討する。

ショックの分類と治療の原則

・循環血液量減少性ショック（出血など）：輸液・輸血と出血源の制御。 ・血液分布異常性ショック（敗血症、アナフィラキシー、神経原性）：輸液と血管収縮薬（アナフィラキシーではアドレナリン筋注が第一選択）。 ・心原性ショック：強心薬、原因疾患（心筋梗塞など）への治療。 ・心外閉塞・拘束性ショック（緊張性気胸、心タンポナーデ、肺塞栓症）：閉塞の解除（脱気、心囊穿刺、血栓溶解など）。