声も匂いも息こらえも―喉頭全摘術で「残るもの」を見抜く

所見の整理

・72歳男性。喉頭癌に対して放射線治療を行ったが局所再発したため、救済手術として喉頭全摘術を受けた。 ・術後の頸部写真では前頸部に永久気管孔（気管の断端を頸部の皮膚に縫い付けて作った呼吸のための孔）が開いている。

喉頭全摘術で何が変わるか

喉頭は「発声」「気道の確保」「誤嚥の防止（嚥下時の気道の閉鎖）」を担う器官である。喉頭全摘術では声帯を含む喉頭を丸ごと切除し、気管の断端を前頸部に永久気管孔として開口させる。咽頭は縫い閉じられて食道へとつながり、食物の通り道（口→咽頭→食道）と空気の通り道（気管孔→気管→肺）が完全に分けられる。 その結果、以下の変化が起こる。 ・肺からの呼気が声帯や口・鼻を通らなくなる → 声が出ない（失声）。 ・吸気が鼻を通らなくなる → 嗅上皮に匂い分子が届かず、嗅覚が低下する。 ・口腔と肺がつながらないため、口から空気を吸い込んで口腔内に陰圧を作れない → 麺をすする、熱いものを吹いて冷ます、ストローで吸うといった動作が難しくなる。 ・声門を閉じて胸腔内圧を高める（息こらえ）ができない → 排便時のいきみ、重い物を持ち上げる動作に力が入りにくい。 一方、舌の運動は舌筋群（内舌筋と、オトガイ舌筋などの外舌筋）とそれを支配する舌下神経によって行われ、喉頭とは別の構造である。舌を突き出す主な筋はオトガイ舌筋であり、下顎骨に起始する。喉頭全摘術ではこれらの筋や神経は温存されるため、舌を出す動作は影響を受けない。

設問への考え方

「影響を受けないもの」を問う設問である。各動作が喉頭（声門）による気道の開閉や、口・鼻を通る気流を必要とするかどうかを考えると、気流と関係しない舌の運動だけが保たれることがわかる。

喉頭の機能

①発声：声帯の振動による音源の生成。 ②呼吸：気道の一部として空気の通路となる。 ③嚥下時の気道防御：喉頭蓋や声門の閉鎖により食物が気管に入るのを防ぐ。 ④息こらえ（声門閉鎖による胸腔内圧の上昇）：いきみ、咳嗽などに関与する。

喉頭全摘術

・適応：進行喉頭癌、放射線治療（化学放射線療法）後の再発・残存癌（救済手術）、喉頭温存手術が困難な例、重度の誤嚥で他の治療が無効な例など。 ・術後は呼吸路（気管孔→気管→肺）と食物路（口→咽頭→食道）が完全に分離される。そのため誤嚥性肺炎は起こらなくなるが、気管孔から異物や水が入る危険がある。

喉頭全摘後の生活上の注意

・入浴・洗髪・水泳：気管孔に水が入ると窒息や肺炎の危険があるため、気管孔を覆うなどの対策が必要である。 ・加湿：吸気が鼻腔で加温・加湿・除塵されずに直接気管に入るため、気管が乾燥して痰が増えやすい。エプロンガーゼや人工鼻（熱湿交換器）で気管孔を保護する。 ・嗅覚・味覚の低下：鼻を通る気流がなくなるため嗅覚が低下し、風味の感じ方も弱まる。ガス漏れ・火災に気付きにくい。 ・いきみ困難：便秘対策が必要になることがある。 ・すする・吹く動作の困難：熱い汁物を吹いて冷ます、麺やストローを吸うことが難しい。 ・救急時の対応：呼吸は気管孔から行われるため、人工呼吸や酸素投与は口・鼻ではなく気管孔に対して行う。

代用音声

・食道発声：食道内に空気を取り込み、それを逆流させて咽頭食道粘膜を振動させる。器具は不要だが習得に訓練を要する。 ・気管食道シャント発声：気管と食道の間にボイスプロテーゼ（一方弁）を留置し、気管孔を指でふさいで呼気を食道へ送り、咽頭食道粘膜を振動させる。習得しやすく自然に近い声が得られる。 ・電気式人工喉頭：振動器を頸部などに当てて音源とし、口で構音する。

舌の運動と神経支配

舌の運動は舌下神経（第Ⅻ脳神経）が支配する（口蓋舌筋のみ迷走神経系）。舌の突出はオトガイ舌筋による。一側の舌下神経麻痺では、挺舌時に舌が麻痺側へ偏位する。