「飲み込めない」は窒息の前ぶれ―急性喉頭蓋炎でまず守るべきもの

所見の整理

・47歳男性。3日前からの咽頭痛が、今朝から唾液も飲み込めないほどの嚥下困難へと悪化し、息苦しさを伴うようになった。 ・発熱38.0℃があり、急性の炎症性疾患が考えられる。 ・呼吸数22/分と頻呼吸、SpO2 93％（room air）と軽度の酸素化低下があり、呼吸の代償が始まっている。 ・含み声（hot potato voice：口に熱いものを含んだようなこもった声）と、頸部聴診での喘鳴（吸気性喘鳴〈stridor〉）は、喉頭レベルの上気道狭窄を示す所見である。 ・喉頭内視鏡では喉頭蓋が発赤し著明に腫脹しており、声門の入口（喉頭腔）を覆うように狭めている。

診断

強い咽頭痛のわりに口腔・咽頭の視診所見が乏しいことが多いのが本症の特徴で、喉頭内視鏡で喉頭蓋の腫脹を直接確認することで診断が確定する。発熱を伴う急性経過から、悪性腫瘍や異物ではなく炎症性疾患、すなわち急性喉頭蓋炎と診断できる。

設問の考え方

急性喉頭蓋炎は、腫脹した喉頭蓋が気道をふさぎ、数時間のうちに窒息に至りうる気道緊急疾患である。唾液を飲み込めない（流涎）、含み声、吸気性喘鳴、呼吸困難、SpO2低下は、いずれも気道閉塞が切迫していることを示す危険徴候であり、本症例はそれらをほぼすべて満たしている。 救急対応の原則はABC（Airway：気道、Breathing：呼吸、Circulation：循環）の順であり、まず気道を確保することが最優先である。気道確保は、熟練者による気管挿管を基本とし、挿管が困難な場合に備えて輪状甲状間膜切開や気管切開を行える体制を整えたうえで実施する。抗菌薬・ステロイドなどの原因治療は、気道の安全を確保してから、あるいはそれと並行して行う。

急性喉頭蓋炎の概要

喉頭蓋とその周囲（披裂喉頭蓋ひだなど）に生じる急性の細菌感染症で、炎症性浮腫により上気道が狭窄・閉塞する。かつてはHib（インフルエンザ菌b型）による小児の疾患として知られたが、Hibワクチンの普及により小児例は激減し、現在は成人例が中心である。

症状と所見

・強い咽頭痛、嚥下痛、嚥下困難、流涎 ・含み声（hot potato voice） ・吸気性喘鳴、呼吸困難 ・前傾坐位をとる（tripod position）ことがある ・咽頭痛の強さに比べて口腔・咽頭の視診所見が軽いことが多く、「咽頭所見が乏しい強い咽頭痛」は本症を疑う重要な手がかりである。

診断

・喉頭内視鏡（喉頭ファイバースコピー）で喉頭蓋の発赤・腫脹を直接観察するのが最も確実である。 ・頸部単純X線側面像では、腫大した喉頭蓋が親指のように見える thumb sign が有名である。 ・小児や重症例では、診察・検査の刺激で急に閉塞が進むことがあるため、気道確保の準備が整った環境で慎重に評価する。

治療

1. 気道の評価と確保：危険徴候（喘鳴、呼吸困難、流涎、SpO2低下など）があれば気管挿管、困難時は輪状甲状間膜切開・気管切開。 2. 抗菌薬の静注（第三世代セフェム系など） 3. ステロイドの投与（浮腫軽減目的） 4. 入院のうえ、気道の状態を厳重に観察する。

鑑別

扁桃周囲膿瘍（開口障害、口蓋垂偏位）、咽後膿瘍、深頸部膿瘍、喉頭異物、喉頭腫瘍、アナフィラキシーによる喉頭浮腫など。