夕方の眼瞼下垂と前縦隔の影―眼筋型でも「切る」が正解になる重症筋無力症

所見の整理

・63歳の男性。1か月前からの複視（物が二重に見える）と、夕方に目立つ眼瞼下垂。 ・症状が夕方に悪化する（日内変動）、すなわち筋を使うほど弱くなる易疲労性は、神経筋接合部の障害を示す特徴である。 ・その他の自覚症状はなく、四肢筋力低下・構音障害・嚥下障害・呼吸困難などの全身症状はない。症状は眼の筋（外眼筋と上眼瞼挙筋）に限局している。 ・血中抗アセチルコリン受容体（AChR）抗体陽性: 重症筋無力症（myasthenia gravis: MG）に特異性の高い自己抗体である。 ・胸部単純CT: 前縦隔（胸骨の背側、心大血管の前方）に境界明瞭な腫瘤があり、周囲組織への明らかな浸潤はみられない。部位と性状、MGの合併から胸腺腫が最も考えられる。

診断

眼瞼下垂・複視の鑑別には、動眼神経麻痺（脳動脈瘤など）、Horner症候群、眼咽頭型筋ジストロフィーやミトコンドリア病などの筋疾患、MGなどがあるが、日内変動・易疲労性と抗AChR抗体陽性からMG（現時点では眼筋型）と診断できる。さらに前縦隔腫瘤を認めることから、胸腺腫合併MGである。

対応の考え方

胸腺腫はWHO分類上すべて悪性の潜在能を持つ腫瘍として扱われ、局所浸潤や胸膜播種を来しうる。そのため、胸腺腫を認めた場合は、MGが眼筋型か全身型かにかかわらず外科的切除が原則である。MG合併例では、腫瘍だけでなく周囲の胸腺組織と前縦隔脂肪組織も一括して切除する拡大胸腺摘出術を行う。これにより腫瘍の根治を図ると同時に、自己抗体産生に関与する胸腺組織を取り除き、MG症状の改善も期待する。CTで明らかな浸潤を認めない被包化された腫瘍であれば、術前の生検は通常不要で、手術による切除が診断と治療を兼ねる。

重症筋無力症（MG）の概要

神経筋接合部のシナプス後膜にある分子に対する自己抗体により、神経から筋への興奮の伝達が障害される自己免疫疾患である。自己抗体は抗AChR抗体が約80〜85%で最も多く、ほかに抗筋特異的受容体型チロシンキナーゼ（MuSK）抗体陽性例、いずれも陰性の例がある。

症状

・易疲労性と日内変動（夕方に悪化）が特徴。 ・眼瞼下垂と複視が初発症状として最も多い。 ・眼の症状のみに限局する眼筋型と、四肢・球症状（構音・嚥下障害）・呼吸筋に及ぶ全身型に分けられる。眼筋型で発症しても、多くは発症後2年以内に全身型へ移行しうる。 ・急激に呼吸筋の筋力低下が進む状態をクリーゼといい、人工呼吸管理を要する。

検査

・自己抗体（抗AChR抗体、抗MuSK抗体） ・反復刺激試験: 低頻度反復刺激で複合筋活動電位の振幅が漸減（waning）する。 ・エドロホニウム（テンシロン）試験: 短時間作用型コリンエステラーゼ阻害薬で症状が一時的に改善する。 ・アイスパック試験: 眼瞼を冷やすと眼瞼下垂が改善する。 ・単線維筋電図: ジッターの増大。 ・胸部CT/MRI: 胸腺腫・胸腺過形成の検索。

胸腺との関係

MG患者の約20〜30%に胸腺腫、また多くに胸腺過形成を認める。逆に胸腺腫患者の約30%前後にMGが合併する。胸腺腫には、MGのほか赤芽球癆、低ガンマグロブリン血症（Good症候群）などの自己免疫・免疫異常疾患が合併しうる。

胸腺腫の病期と治療

正岡分類（被膜内にとどまるI期から、周囲臓器への浸潤、胸膜・心膜播種、リンパ行性・血行性転移のIV期まで）などで病期を評価する。切除可能なら外科的完全切除が基本で、浸潤例や不完全切除例では放射線治療、進行・再発例では化学療法を組み合わせる。

MGの治療

・対症療法: コリンエステラーゼ阻害薬（ピリドスチグミン）。 ・免疫治療: 副腎皮質ステロイド、カルシニューリン阻害薬（タクロリムス、シクロスポリン）。難治例では血漿浄化療法、免疫グロブリン大量静注療法、補体阻害薬（エクリズマブなど）、胎児性Fc受容体（FcRn）阻害薬などの分子標的薬が用いられる。 ・胸腺摘出術: 胸腺腫合併例では必須。胸腺腫を伴わない抗AChR抗体陽性の全身型MGでも、若年〜中年発症例を中心に有効性が示されている。