数十年外れたままの股関節―「戻す」より「支える・置き換える」変形性股関節症の治療

所見の整理

・78歳の女性。10年前から、けがなどのきっかけなく左股関節痛が続いており、最近になって痛みが強くなった。 　→ 外傷による急性の病態ではなく、長い年月をかけて進む慢性の股関節疾患である。高齢女性の慢性の股関節痛では、まず変形性股関節症を考える。 ・股関節部エックス線写真（正面像）：左（写真の向かって右側）の大腿骨頭が、本来入っているべき寛骨臼（骨盤側の受け皿）から外れ、上外側の腸骨の外側まで大きく上方に移動している（高位脱臼）。骨頭はその位置で腸骨に接して偽関節（本来の関節ではない場所にできた関節のような構造）をつくっている。左の寛骨臼は浅く、形成不全がみられる。

診断

発育性股関節形成不全（DDH、かつての先天性股関節脱臼）が治療されないまま成人に至り、高位脱臼の状態で二次性に生じた左変形性股関節症（脱臼性股関節症）と考えられる。日本人の変形性股関節症は、このような寛骨臼形成不全や脱臼に続いて起こる二次性のものが大部分を占める。

設問の考え方

「適切でないもの」を選ぶ問題である。変形性股関節症の治療は、①保存療法（関節への負担を減らす生活指導、杖、筋力訓練、薬物による除痛）と、②手術療法（若年者では関節を温存する骨切り術、高齢者や末期例では人工股関節全置換術）に大別される。長年にわたって脱臼したままの関節は、骨・軟部組織とも変形・短縮・癒着しているため、外から手で骨頭を元の位置に戻すことはできない。「徒手整復」は、新鮮な外傷性脱臼や乳児のDDHに対して行う手技であり、本例の治療には当てはまらない。

変形性股関節症の分類と原因

・一次性（明らかな原因のないもの）と二次性（基礎疾患に続いて起こるもの）に分けられる。欧米では一次性が多いが、日本では二次性が大部分を占め、その多くは寛骨臼形成不全や発育性股関節形成不全（DDH）によるものである。 ・二次性の原因には、ほかに大腿骨頭すべり症、Perthes病、大腿骨頭壊死症、外傷（骨折・脱臼）、化膿性股関節炎の後遺症などがある。 ・女性に多い。これは、DDHや寛骨臼形成不全が女性に多いことを反映している。

症状・所見

・歩き始めや長く歩いたときの股関節（鼠径部）痛、可動域の制限（特に屈曲・外転・内旋）、跛行がみられる。 ・中殿筋の機能不全によるTrendelenburg徴候（患側で片脚立ちすると、反対側の骨盤が下がる）や、脚長差がみられることもある。

病期（エックス線所見による）

前股関節症 → 初期（関節裂隙の軽度狭小化）→ 進行期（関節裂隙の部分的な消失、骨嚢胞、骨棘の形成）→ 末期（関節裂隙の広範な消失、骨頭の変形）と進行する。

治療

・保存療法：体重のコントロール、生活指導（重い物を持たない、和式の生活を避ける）、杖（健側の手で持つ）、運動療法（外転筋を中心とした筋力訓練、可動域訓練）、薬物療法（NSAID、アセトアミノフェン）。 ・手術療法 　関節温存手術：比較的若い人の前股関節症〜初期例が対象である。寛骨臼回転骨切り術（RAO）や寛骨臼移動術などの骨盤骨切り術、大腿骨内反骨切り術などがある。 　人工股関節全置換術：進行期〜末期、主に高齢者が対象である。

徒手整復が行われる場面

・外傷性股関節脱臼（交通事故のダッシュボード損傷による後方脱臼など）：骨頭壊死を防ぐため、受傷から早いうち（目安として6時間以内）に麻酔下で整復する。 ・乳児のDDH：Pavlik装具（リーメンビューゲル）による整復が第一選択で、無効なら牽引療法や観血的整復を行う。 長年脱臼したままの成人の股関節は、徒手整復の対象ではない。