押し戻せる会陰部のふくらみ―排尿困難が教える膀胱瘤の正体

所見の整理

・71歳の高齢女性。1年前から会陰部の腫瘤（ふくらみ）に気づいていたが、自分で押し戻せていた（還納可能）。 　→ 腫瘍や嚢胞のように「その場にあり続けるもの」ではなく、本来は体内にある臓器が出たり戻ったりしていると考えられる。高齢女性でこのような訴えがあれば、まず骨盤臓器脱を疑う。 ・3か月前から排尿困難が出現した。 　→ 腫瘤と排尿の症状が関係しており、脱出しているのは膀胱など尿路に関わる臓器と推測できる。膀胱が腟の前壁ごと下がると、膀胱の出口から尿道にかけての角度が変わって尿道が折れ曲がるように圧迫され、尿が出にくくなる（排尿困難・残尿・尿閉）。 ・バイタルサインは安定している。CRP 0.7mg/dLとごく軽度の上昇があるのみで、急性の感染や強い炎症はない。腎機能（クレアチニン0.9mg/dL）も保たれ、高度の尿閉による腎後性腎不全はない。軽い貧血（Hb 11.2g/dL）がみられるが、本問の診断には直接関わらない。 ・外陰部の写真：腟の入り口（腟口）から、表面が平滑でなめらかな、粘膜に覆われた球状の腫瘤が突出している。腟の前壁側（尿道口の側）から出ており、皮膚や粘膜にびらん・潰瘍・いぼ状の変化はない。

診断

還納できる会陰部の腫瘤、排尿困難、腟の前壁から突出する平滑な腫瘤から、骨盤臓器脱のうち膀胱瘤（膀胱が腟前壁ごと下垂・脱出したもの。膀胱脱ともいう）と診断する。

考え方

外陰部の腫瘤を見たら、①どこから出ているか（腟前壁・腟後壁・子宮頸部・尿道口・肛門）、②表面の性状（平滑な粘膜か、びらん・湿疹様か、いぼ状か）、③押し戻せるか、④随伴症状（排尿・排便の障害など）の4点で整理すると鑑別しやすい。

骨盤臓器脱（POP：pelvic organ prolapse）

・女性の骨盤内の臓器（膀胱、子宮、直腸など）は、骨盤底筋群（肛門挙筋など）と、それを補う筋膜・靱帯（基靱帯、仙骨子宮靱帯など）によって支えられている。経腟分娩、加齢、閉経後のエストロゲン低下、肥満、慢性的な咳や便秘による腹圧上昇などでこの支えが弱まると、臓器が腟の中や腟口の外へ下がってくる。 ・脱出する部位による分類 　膀胱瘤：膀胱が腟前壁ごと脱出する。最も多い型である。 　子宮脱：子宮が腟内を下降する。子宮摘出後の例では腟断端が脱出する（腟断端脱）。 　直腸瘤：直腸が腟後壁を押して脱出する。 　小腸瘤：ダグラス窩の小腸が腟後壁の上部から脱出する。 　実際には複数の型が同時に起こることが多い。 ・症状：股の間に何かが挟まっている感じ（下垂感）や異物感、夕方や立ち仕事の後に悪化し、横になると改善する。膀胱瘤では排尿困難、残尿感、頻尿、尿路感染を伴いやすい。脱出が戻って尿道の折れ曲がりが解消されると、隠れていた腹圧性尿失禁が現れることがある（潜在性腹圧性尿失禁）。直腸瘤では、指で腟の後壁を押さないと便が出にくい排便障害が起こる。 ・診断：内診（腟鏡の片側だけを当てて前壁・後壁を分けて観察する）や、いきませた状態での観察を行う。重症度の評価にはPOP-Q分類が用いられる。 ・治療 　保存的治療：骨盤底筋訓練、腟内に挿入するリングペッサリー（膀胱瘤・子宮脱の脱出を支える）。 　手術：腟壁形成術（前腟壁形成術・後腟壁形成術）、腟式子宮全摘術、メッシュを用いる手術（腹腔鏡下仙骨腟固定術など）、腟閉鎖術（性交を望まない高齢者向け）など。

肛門から出る直腸脱との区別

直腸脱は肛門から直腸が脱出するもので、骨盤臓器脱の直腸瘤（腟後壁から膨隆する）とは別の病態である。用語を混同しないよう注意する。