乳房は育つのに腟口がない―原発性無月経、最初に見るべきは「子宮があるか」

所見の整理

・16歳の女子で、まだ初経がない。15歳を過ぎても初経がないため、原発性無月経を念頭に精査を始めるべき状況である。 ・身長164 cm、体重52 kg。身長の伸びは2年前に止まっており、低身長はない。 ・乳房はTanner 4度（乳輪・乳頭が乳房の上にさらに隆起する段階）、恥毛はTanner 3度（色が濃く縮れた毛が恥骨部に広がる段階）で、二次性徴は発来している。腋毛はまだみられない。 ・外陰部は女性型であるが、腟口を認めない。 ・鼠径部に腫瘤（停留精巣を疑わせるもの）は触れない。

診断へのプロセス

原発性無月経は、原因の部位により視床下部性・下垂体性・卵巣性・子宮性・腟性（月経血の流出路の異常）などに分けて考える。 ・乳房発育はエストロゲンの作用によるものである。乳房がTanner 4度まで発育していることは、卵巣からエストロゲンが分泌されている、すなわち視床下部-下垂体-卵巣系が機能していることを示す。したがって、Turner症候群などの卵巣性無月経や、視床下部・下垂体の障害による無月経は考えにくい。Turner症候群に典型的な低身長もない。 ・外陰は女性型で腟口がないことから、問題は子宮・腟、すなわち月経血の通り道の側にあると考えられる。鑑別は次のとおりである。 ①Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser（MRKH）症候群：Müller管（子宮・卵管・腟上部の原基）の発生異常で、子宮と腟の大部分が欠損する。卵巣は正常で、染色体は46,XX。 ②処女膜閉鎖・腟閉鎖：子宮は存在するため、初経以降は月経血が腟や子宮内にたまり、周期的な下腹部痛や下腹部の腫瘤（腟留血腫・子宮留血腫）を生じるのが典型である。 ③完全型アンドロゲン不応症（精巣性女性化症候群）：46,XYで精巣はあるがアンドロゲン受容体が働かないため、外陰は女性型、腟は盲端で子宮はない。精巣由来のテストステロンから変換されたエストロゲンで乳房は発育するが、恥毛・腋毛はまばらである。精巣が鼠径部に腫瘤として触れることがある。

腋毛がみられないことの解釈

腋毛と恥毛はいずれもアンドロゲン（女性では主に副腎と卵巣に由来する男性ホルモン）の作用で生えてくる。ただし腋毛は恥毛より遅れて発育するのが普通で（恥毛の出現からおよそ1〜2年遅れる）、思春期の進行には個人差もある。そのため、16歳で腋毛がまだないという所見だけでは、アンドロゲン作用の欠如と断定することはできない。 一方、完全型アンドロゲン不応症ではアンドロゲンが作用しないため、恥毛・腋毛ともにほとんど生えないのが典型であり、腋毛がないことはこの疾患を想起させる重要な手がかりである。 本例では、恥毛がTanner 3度まで発育しておりアンドロゲン作用は一定程度働いていると考えられること、鼠径部に精巣を思わせる腫瘤を触れないこと、周期的腹痛や下腹部腫瘤の記載がなく留血腫を示唆しないことから、MRKH症候群を最も考えやすい。ただし腋毛の欠如がある以上、完全型アンドロゲン不応症は否定しきれないため、子宮欠損が確認された段階で染色体分析を行い、46,XXか46,XYかを必ず確認する必要がある。

設問の考え方

いずれの鑑別でも、最初に確かめるべきは「子宮（および腟・卵巣）があるかどうか」と「月経血が貯留していないか」である。これを非侵襲的・簡便に評価できる検査が超音波検査である。腟口がなく経腟プローブは使えないため、経腹（または経直腸）で行う。子宮が確認できなければMRKH症候群かアンドロゲン不応症を考え、次に染色体分析で両者を区別する。子宮があって血液が貯留していれば処女膜閉鎖・腟閉鎖と判断できる。必要に応じてMRIで詳細を評価する。

原発性無月経の定義と分類

・日本では、満18歳になっても初経が起こらないものを原発性無月経と定義する。ただし原因疾患を早期に見つけるため、15歳で初経がなければ精査を始めるのが一般的である。 ・原因部位による分類：視床下部性（体重減少、Kallmann症候群など）、下垂体性、卵巣性（Turner症候群、性腺形成不全など）、子宮性（MRKH症候群）、腟性（処女膜閉鎖、腟閉鎖）、その他（アンドロゲン不応症などの性分化疾患）。 ・原発性無月経の原因として頻度が高いのは、Turner症候群などの性腺形成不全とMRKH症候群である。

診察・検査の進め方

①身長・体型（低身長、翼状頸、外反肘などTurner症候群の徴候） ②二次性徴の評価（Tanner分類）：乳房発育はエストロゲン作用の指標、恥毛・腋毛はアンドロゲン作用（主に副腎・卵巣由来）の指標 ③外性器の形態（女性型か、陰核肥大などの男性化徴候があるか）、腟口・処女膜の状態 ④超音波検査で子宮・卵巣の有無と月経血貯留の有無を確認 ⑤ホルモン検査（FSH・LH・エストラジオール・プロラクチン・テストステロンなど）、染色体分析、MRI

主な疾患の比較

・MRKH症候群：46,XX。子宮・腟（上部）の欠損。卵巣は正常で、エストロゲン・アンドロゲンの分泌は保たれるため、乳房・恥毛・腋毛は通常の思春期の経過で発育する（腋毛は恥毛より遅れて生えるため、思春期途中ではまだみられないこともある）。腟前庭部には浅いくぼみのみ認める。腎・尿路奇形（腎無形成、骨盤腎など）や脊椎の異常を合併することがあるため、腎の評価も行う。治療は腟形成（ダイレーターによる拡張法、造腟術）で、性交は可能になるが、子宮がないため妊娠はできない（近年は子宮移植の臨床研究も行われている）。 ・完全型アンドロゲン不応症：46,XY。精巣が腹腔内や鼠径部にあり、子宮はなく腟は盲端。乳房は発育するが、恥毛・腋毛は欠如またはごくまばらであるのが典型で、MRKH症候群との重要な鑑別点となる。高身長傾向。精巣の悪性化のリスクがあるため、思春期以降に性腺摘出術を検討する。 ・処女膜閉鎖：子宮・腟は正常で、出口だけが閉じている。月経開始後に周期的な下腹部痛、膨隆して青黒く透見される処女膜、腟留血腫を認める。処女膜切開で治療する。 ・Turner症候群：45,Xなど。低身長、二次性徴の欠如、FSH高値（卵巣性無月経）。子宮は小さいが存在する。