カテーテルを抜いた翌日に―骨盤臓器脱で「今すぐ戻す」べきサインは尿閉

所見の整理

・76歳、3妊3産の経産婦。閉経後の高齢女性である。 ・大腿骨骨折で入院中で、臥床が続いていたと考えられる。膀胱内留置カテーテルを抜去した翌日に外陰部の腫瘤に気づかれた。 ・1年前から外陰部のしこりを自覚していたが、生活に支障はなかった。 ・バイタルサイン、血液検査は正常。 ・外陰部写真：腟口から表面平滑な粘膜に覆われた球状の腫瘤が脱出しており、その下端には子宮腟部（外子宮口）とみられる構造がある。腟前壁が膀胱とともに大きく膨隆・脱出し、子宮も下垂している状態と読める。

診断へのプロセス

高齢女性の外陰部腫瘤では、Bartholin腺嚢胞・膿瘍、外陰癌、尿道カルンクルなども鑑別に挙がる。しかし本例は、多産・高齢（閉経後のエストロゲン低下）という骨盤底の支持組織が弱くなる背景をもち、1年前から脱出感があった。写真でも腟壁全体が反転して腟口から突出し、その先端に子宮腟部がみえる。以上から、膀胱瘤（腟前壁脱）と子宮下垂（子宮脱）を伴う骨盤臓器脱（POP：pelvic organ prolapse）と診断する。 もともと軽度の脱出があったところに、カテーテル抜去後に膀胱へ尿がたまり始めた。膀胱瘤では膀胱頸部・尿道が下垂して強く折れ曲がる（屈曲する）ため、尿が出にくくなる。尿がたまるほど膀胱瘤はさらに大きく下垂し、屈曲も強まるという悪循環が起こりうる。

設問の考え方

骨盤臓器脱の症状の多くは生活の質（QOL）の問題であり、待機的に治療方針を決めてよい。一方、脱出した臓器が尿路を閉塞して尿閉を起こしている場合は、放置すると膀胱の過伸展や、両側の水腎症による腎後性腎不全を招く。そのため、脱出臓器を用手的に戻して尿の通り道を確保する（それでも出なければ導尿・カテーテル再留置を行う）ことを急ぐ必要がある。つまり「緊急性があるか」、具体的には「尿路の閉塞があるか」で選択肢を見分ける問題である。

骨盤臓器脱（POP）

・骨盤底の支持組織（肛門挙筋などの骨盤底筋群、基靱帯・仙骨子宮靱帯、腟周囲の結合組織）が弱くなり、骨盤内臓器が腟を通って下垂・脱出する状態である。 ・危険因子：経腟分娩（特に多産・巨大児・難産）、加齢と閉経によるエストロゲン低下、慢性的な腹圧上昇（肥満、慢性便秘、慢性の咳、重い物を持つ仕事）、子宮摘出の既往など。 ・脱出する臓器による分類：子宮脱（子宮下垂）、膀胱瘤（腟前壁脱）、直腸瘤（腟後壁脱）、小腸瘤、子宮摘出後の腟断端脱。複数が合併することが多い。 ・重症度評価：処女膜（腟口）を基準として下垂部位の位置を測定するPOP-Q（pelvic organ prolapse quantification）システムでStage 0〜IVに分類する。Stage IVは腟がほぼ完全に脱出した状態である。

症状

・脱出感、股間に何かが挟まる感じ、下腹部の牽引感 ・下部尿路症状：排尿困難・残尿感・尿閉（尿道の屈曲による）、頻尿・尿意切迫感、尿失禁 ・排便症状：直腸瘤では排便困難があり、腟壁を指で押して排便することもある ・脱出部の擦過傷・潰瘍、出血、帯下増加

治療

・保存的治療：骨盤底筋訓練、生活指導（減量・便秘の改善）、腟内ペッサリー（リングペッサリー）の挿入、局所エストロゲン製剤。 ・手術：腟式子宮全摘術と腟壁形成術（前・後腟壁縫縮術）、腟閉鎖術（性交渉の予定がない高齢者）、腹腔鏡下仙骨腟固定術（LSC）など。経腟メッシュ手術は合併症の問題から適応が慎重に判断されるようになっている。

緊急対応が必要な状況

・尿閉：脱出臓器の還納、導尿・カテーテル留置で尿路を確保する。放置すると水腎症・腎後性腎不全をきたしうる。 ・脱出臓器の嵌頓、血流障害を伴う壊死、大きな潰瘍からの出血なども早急な対応を要する。