かぜの後に崩れた心臓―冠動脈は正常、それでも心筋は燃えている

所見の整理

・48歳女性。5日前から感冒様症状（かぜのような症状）と食欲低下があり、その後に強い倦怠感、さらに呼吸困難とふらつきが加わった。既往歴に特記すべきことはない。 ・脈拍116/分（整）、血圧86/50mmHg、呼吸数24/分、SpO2 93%。頻脈と低血圧を伴うショック状態であり、ふらつきは脳への血流低下を示す。 ・心音は奔馬調律（ギャロップリズム。Ⅲ音やⅣ音が加わって馬が駆けるように聞こえる）である。左室の充満圧が上がっていることを示す。 ・両下胸部のcrackles（水泡音・捻髪音などの断続性ラ音）は、肺うっ血や肺水腫を示す。→ 急性の左心不全である。 ・CK 6,064U/Lと著明な上昇：心筋細胞が急激に壊れていることを示す（骨格筋由来も含みうる）。 ・AST 2,324U/L、ALT 2,532U/L、LD 3,292U/Lの著増：心筋傷害による逸脱に加え、低心拍出による肝虚血（ショック肝、虚血性肝炎）やうっ血肝の関与が考えられる。 ・尿素窒素47mg/dLに対してクレアチニン0.9mg/dL：BUN/Cr比が高く、腎血流低下（腎前性）を示唆する。 ・白血球11,000/μL、CRP 2.3mg/dL：炎症反応は軽度である。 ・心電図（A）：洞性頻脈で、四肢誘導は全体に低電位である。胸部誘導ではQRSの形の異常（V1でのST上昇様の変化、V4〜V6の幅広く深い陰性波）がみられる。心筋の広い範囲が傷んでいることを示唆する。 ・心エコー：左室駆出率（LVEF）20%と収縮能が著しく低下しているが、左室拡張末期径は50mmで、ほぼ正常範囲（目安は55mm未満）にとどまり拡大していない。→ 長く続いた心筋障害で左室が拡大する「慢性」の経過ではなく、最近になって急に収縮力が落ちたと考えられる。 ・経過中に完全房室ブロックが出現：炎症が刺激伝導系にも及んでいる。 ・冠動脈造影（B）：左右の冠動脈に有意な狭窄や閉塞はない。写っているカテーテル状の影は一時的ペースメーカーのリードである。

診断のプロセス

かぜ症状が先にあり、数日後に急性心不全、ショック、心筋逸脱酵素（CK）の著明な上昇、伝導障害が出現している。冠動脈には病変がないため、虚血によらない急性の心筋傷害と考えられる。これらから、ウイルス感染を契機とした急性心筋炎、なかでも血行動態が破綻した劇症型心筋炎を最も疑う。 本問は、先行感染・心不全・心筋傷害・不整脈・冠動脈正常の組み合わせから、急性心筋炎と、症状が似た心筋梗塞・たこつぼ心筋症・拡張型心筋症・肺塞栓症とを見分けられるかを問うている。

急性心筋炎の概要

・心筋に炎症が起こる疾患で、原因の多くはウイルス感染である（コクサッキーB群などのエンテロウイルス、アデノウイルス、インフルエンザウイルス、パルボウイルスB19、SARS-CoV-2など）。ほかに薬剤、自己免疫疾患、免疫チェックポイント阻害薬なども原因となる。病理組織では、リンパ球が主体のものが多い。 ・典型的な経過：発熱、咳、咽頭痛、消化器症状などのかぜ様症状が先に現れ、数日〜1週間ほどで胸痛、動悸、心不全症状、失神などが出現する。 ・検査所見 　心電図：ST-T変化（ST上昇も起こりうる）、低電位、異常Q波様の変化、QRS幅の拡大、房室ブロック、心室性不整脈など。経時的に変化することが多い。 　血液：心筋トロポニン、CK-MBなどの心筋逸脱酵素の上昇、CRPの上昇。 　心エコー：一時的な心筋壁の肥厚（浮腫による）、壁運動の低下、心膜液の貯留。 　冠動脈造影：有意な狭窄はない（心筋梗塞の除外に必須である）。 　心臓MRI：心筋の浮腫や遅延造影がみられ、診断に有用である。 　確定診断：心内膜心筋生検。

劇症型心筋炎

発症から急速に血行動態が破綻し、ショック、致死性不整脈、完全房室ブロックなどをきたす型である。強心薬だけで循環を保てない場合は、機械的循環補助を速やかに導入する。具体的には大動脈内バルーンパンピング（IABP）、静脈-動脈体外式膜型人工肺（VA-ECMO）、補助循環用ポンプカテーテル（Impella）などである。房室ブロックには一時的ペースメーカーを用いる。炎症が治まれば心機能は回復することが多いため、急性期を乗り切る「橋渡し」の治療が救命の鍵となる。

鑑別の要点

・急性心筋梗塞：冠動脈造影で閉塞や狭窄がある。心電図変化は冠動脈の支配領域に対応して現れる。 ・たこつぼ心筋症：ストレスが先行し、心尖部の収縮が低下する。心筋逸脱酵素の上昇は壁運動異常の範囲に比べて軽度である。 ・拡張型心筋症：慢性の経過で、左室が拡大する。 ・肺塞栓症：右心負荷の所見があり、左心不全の所見には乏しい。