心房細動のある高齢者の突然の腹痛―腸が死にかけているなら迷わず開腹

所見の整理

・78歳男性。4時間前に突然始まり、次第に強くなる腹痛。突然発症の腹痛では、炎症性疾患よりも血管の閉塞・破裂、消化管穿孔、結石などをまず考える。 ・2年前から心房細動（AF）があり、来院時も脈拍120/分で不整。AFでは左心房（特に左心耳）に血栓ができやすく、それが剥がれて全身の動脈に詰まる心原性塞栓症の危険がある。 ・血圧86/56mmHg、脈拍120/分、呼吸数24/分とショック状態である。頻呼吸は、腸管虚血で生じた乳酸アシドーシス（代謝性アシドーシス）を呼吸で代償している可能性を示す。 ・腹部は膨隆し、腹部全体に圧痛がある。腸管の強い虚血や腹膜炎では腸の動きが止まり、麻痺性イレウスとなってお腹が張る。

検査所見の読み方

・Hb 15.8g/dL、Ht 45%：高齢者としては高めで、腸管内や腹腔内へ水分が失われたことによる血液濃縮が考えられる。 ・尿素窒素31mg/dLに対しクレアチニン0.8mg/dL（BUN/Cr比が約39と20を超える）：脱水・腎血流低下を示す腎前性のパターンである。 ・LD 310U/L、CK 275U/Lの上昇：これらの酵素は傷んだ細胞から血中へ漏れ出る。腸管の平滑筋などが虚血・壊死に陥っていることを示唆する。 ・K 5.2mEq/L とやや高値：壊死した細胞からのカリウム放出やアシドーシスで説明できる。 ・血小板13万/μLとやや低め：播種性血管内凝固（DIC）の始まりの可能性も念頭に置く。 ・アルブミン3.4g/dLとやや低め：障害された腸管から蛋白が漏れ出ている可能性がある。 ・白血球9,500/μLは軽度。発症早期の腸間膜虚血では、症状の激しさに比べて血液検査の異常が目立たないことが多い点に注意する。

画像所見

腹部造影CTでは、本来は造影剤で白く染まるはずの上腸間膜動脈（SMA）の内腔に造影欠損（途絶像）が認められる。

診断

AFを背景とした塞栓による急性上腸間膜動脈閉塞症（急性腸間膜虚血の一型）と診断する。ショック、腹部全体の圧痛と膨隆、LD・CKの上昇から、すでに腸管壊死に進行している可能性が高い。

治療の考え方

腸管壊死が疑われる急性SMA閉塞症では、壊死した腸を残すと腹膜炎や敗血症で急速に悪化する。そのため、緊急開腹して腸管の生死を直接確認し、壊死腸管を切除する必要がある。可能なら塞栓除去による血行再建も同時に行う。IVR（画像下治療）による血栓溶解療法やカテーテルを使った血栓除去が選択肢となるのは、腸管壊死や腹膜刺激症状がない発症早期の例に限られる。本例はショックで、腸管壊死を示す所見もそろっているため、ただちに開腹手術を行う。

急性腸間膜虚血の病型

・上腸間膜動脈塞栓症：AF、弁膜症、心筋梗塞後の壁在血栓などから血栓が飛んで起こる。突然発症で最も多い型である。塞栓はSMAの起始部から少し末梢、中結腸動脈分岐付近に詰まりやすく、空腸の起始部近くは血流が保たれることがある。 ・上腸間膜動脈血栓症：動脈硬化で細くなったSMAの起始部に血栓が生じて閉塞する。食後腹痛（腹部アンギーナ）や体重減少が先行することがある。 ・非閉塞性腸間膜虚血（NOMI）：心不全、ショック、透析、血管収縮薬の使用などで腸間膜動脈が攣縮し、血管が詰まっていないのに虚血に陥る。 ・腸間膜静脈血栓症：凝固亢進状態（先天性血栓性素因、悪性腫瘍、門脈圧亢進症など）で起こり、比較的緩徐に進行する。

臨床像の特徴

・初期には「腹痛の強さの割に腹部所見が乏しい」のが典型である。腸管壊死が進むと、腹膜刺激症状、腹部膨隆、ショックが現れる。 ・検査では白血球増多、LD・CK・AST上昇、代謝性アシドーシス（乳酸上昇）、高カリウム血症などがみられる。ただし、どれも早期診断には十分な感度がない。 ・診断の決め手は造影CT（CTアンギオグラフィ）である。SMAの造影欠損に加え、腸管壁の造影不良、腸管壁内ガス（腸管気腫）、門脈ガスがあれば腸管壊死を示唆する。

治療

・全身管理：大量輸液、ヘパリンによる抗凝固療法（血栓の伸展防止）、広域抗菌薬の投与を行う。 ・腸管壊死や腹膜炎がない早期例：IVRによる血栓溶解療法、カテーテルによる血栓吸引・除去、血管拡張薬（パパベリンなど）の動注などを考慮する。 ・腸管壊死が疑われる例：緊急開腹手術を行い、壊死腸管の切除と血行再建（塞栓除去術など）を行う。腸管の生死の判定が難しい場合は、24〜48時間後に再度開腹して確認するセカンドルック手術を計画することがある。

予後

死亡率は高い。広範囲の小腸を切除すると、救命できても短腸症候群（吸収不良、下痢、栄養障害）となり、中心静脈栄養などの長期の栄養管理が必要になることがある。