手根管手術から10年後の心不全―ピロリン酸シンチが暴くアミロイドの正体
第120回医師国家試験 F問題 第74問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，73～75の問いに答えよ。 88歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。 現病歴：1週間前から労作時の呼吸困難が出現している。昨夜の就寝中から湿性咳嗽が出現しており，今朝から全身倦怠感が著明となり，安静にしていても症状が徐々に増悪するため受診した。 既往歴：高血圧，脂質異常症および糖尿病で外来通院中。2年前から腰部脊柱管狭窄症で整形外科通院中。8年前に心房細動でカテーテルアブレーション治療。10年前には両側の手根管症候群で外科手術。 生活歴：喫煙は20歳から現在まで10本/日，飲酒は機会飲酒，妻との2人暮らし。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長158cm，体重57kg。体温36.8℃。脈拍60/分，整。血圧108/90mmHg。呼吸数20/分。SpO2 92％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認める。心音はⅠ音，Ⅱ音は正常。Ⅳ音を聴取する。呼吸音は，両下肺野で減弱しており，上肺野ではcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦，軟で，右肋骨弓下に肝を3cm触知するが，脾を触知しない。四肢末梢は冷感を認める。両下腿浮腫を認める。 検査所見：血液所見：赤血球402万，Hb 12.1g/dL，Ht 40％，白血球4,500（好中球64％，好酸球2％，好塩基球1％，単球8％，リンパ球25％），血小板16万，Dダイマー0.3μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総蛋白7.3g/dL，アルブミン3.6g/dL，総ビリルビン0.8mg/dL，AST 72U/L，ALT 59U/L，LD 185U/L（基準124～222），ALP 323U/L（基準38～113），γ-GT 69U/L（基準13～64），CK 70U/L（基準59～248），尿素窒素17mg/dL，クレアチニン1.3mg/dL，尿酸5.9mg/dL，血糖117mg/dL，HbA1c 7.2％（基準4.9～6.0），トリグリセリド291mg/dL，HDLコレステロール40mg/dL，LDLコレステロール118mg/dL，Na 132mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 100mEq/L，Ca 9.4mg/dL，BNP 681pg/mL（基準18.4以下），心筋トロポニンT 0.9ng/mL（基準0.01以下）。CRP 1.0mg/dL。血清免疫電気泳動でM蛋白を認めない。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.32，PaCO2 41Torr，PaO2 69Torr，HCO3－ 31mEq/L。心エコー検査では，左室収縮能は良好に保たれているが，全周性に左室壁は肥厚しており，輝度が高い。12誘導心電図（A）と胸部エックス線写真（B）とを下に示す。
原因疾患の診断に重要な検査はどれか。
- a.針筋電図検査
- b.冠動脈造影検査
- c.スパイロメトリ
- d.心臓電気生理学的検査
- e.ピロリン酸シンチグラフィ
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
左室壁が全周性に肥厚しているのに心電図が低電位で、心筋が高輝度を示し、収縮能が保たれたまま心不全をきたしている場合は、心アミロイドーシスを疑います。両側手根管症候群、腰部脊柱管狭窄症、心房細動の既往はTTRアミロイドの沈着を示唆する重要なレッドフラッグで、M蛋白がない高齢男性では野生型ATTR心アミロイドーシスが最も考えられます。99mTc-ピロリン酸シンチグラフィで心臓に強い集積があり、M蛋白や遊離軽鎖の異常がなければ、生検なしでもATTR型と診断でき、AL型との鑑別にも有用です。冠動脈造影は虚血、スパイロメトリは呼吸器疾患、電気生理学的検査は不整脈、針筋電図は神経筋疾患の検査であり、各検査の目的を整理しておくことが選択の決め手になります。疾患特異的治療が存在するため、HFpEFの背景に潜むアミロイドーシスを見逃さないことが臨床上きわめて重要です。
解答・解説
正解はeです
症例の整理
88歳男性の呼吸困難は、頸静脈怒張・肝腫大・両下腿浮腫（体うっ血）、上肺野の coarse crackles・両側胸水・低酸素血症（肺うっ血）、BNP 681 pg/mL から、両心不全によるうっ血と判断される。心エコーでは左室収縮能が保たれ、拡張障害が中心の心不全（HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction）である。
原因疾患の推定
・心エコー: 左室壁が全周性に肥厚し、心筋の輝度が高い。 ・心電図（A）: 壁が厚いにもかかわらず全誘導で低電位。高血圧性の左室肥大なら高電位になるはずであり、この乖離は心筋間質への物質沈着（浸潤性心筋症）を示す。 ・既往歴: 両側手根管症候群（10年前）、腰部脊柱管狭窄症、心房細動。いずれもトランスサイレチン（TTR）アミロイドが靱帯・腱・心房に沈着して生じ得る病態で、手根管症候群は心病変に何年も先行して現れることが多い。 ・心筋トロポニンT の持続的高値: アミロイド沈着による慢性の心筋障害で説明できる。 ・血清免疫電気泳動で M蛋白（単クローン性免疫グロブリン）なし: 免疫グロブリン軽鎖由来の ALアミロイドーシスを示唆しない。 以上から、高齢男性に多い野生型トランスサイレチン型心アミロイドーシス（ATTRwt）が最も疑われる。
設問の考え方
問われているのは、この原因疾患を診断するのに重要な検査である。ATTR 型アミロイドは骨シンチグラフィ用のテクネチウム製剤（99mTc-ピロリン酸など）に強く集積する性質があり、心臓への集積を評価する 99mTc-ピロリン酸シンチグラフィが非侵襲的な診断の中心となる。M蛋白がないことを確認したうえで心臓に強い集積があれば、ATTR 型心アミロイドーシスと高い精度で診断できる。
選択肢考察
- ×a. 針筋電図検査
針筋電図は筋に針電極を刺して運動単位電位や安静時の異常放電をみる検査で、筋疾患（筋原性変化）と神経原性変化（運動ニューロン疾患や末梢神経障害）の鑑別に用いる。アミロイドーシスで手根管症候群や末梢神経障害を伴う場合に神経伝導検査を行うことはあるが、それは合併症の評価であり、心不全の原因である心アミロイドーシスの診断にはつながらない。
- ×b. 冠動脈造影検査
冠動脈造影は冠動脈の狭窄・閉塞を評価する検査で、虚血性心疾患が疑われるときに行う。本例のトロポニンT 高値はアミロイド浸潤による慢性の心筋障害で説明でき、胸痛がなく、心電図に虚血性 ST 変化もなく、心エコーでも局所壁運動異常ではなく全周性の壁肥厚と高輝度という浸潤性心筋症のパターンである。造影剤による腎機能悪化（クレアチニン 1.3 mg/dL）などのリスクを負ってまで行う意義は乏しく、原因疾患の診断にも寄与しない。
- ×c. スパイロメトリ
スパイロメトリは肺活量や1秒量・1秒率を測定する呼吸機能検査で、慢性閉塞性肺疾患（COPD）や気管支喘息などの閉塞性障害、間質性肺炎などの拘束性障害の評価に用いる。喫煙歴はあるものの、本例の呼吸困難は心不全による肺うっ血・胸水で説明でき、うっ血や胸水がある状態では値が修飾されるうえ、心アミロイドーシスの診断にはまったく寄与しない。
- ×d. 心臓電気生理学的検査
心臓電気生理学的検査（EPS: electrophysiological study）は、カテーテル電極を心腔内に留置して刺激伝導系の機能や不整脈の発生機序・起源を調べる検査で、アブレーション治療の際などに行う。本例は現在洞調律で、治療対象となる不整脈は問題になっておらず、心筋へのアミロイド沈着を証明する手段にもならない。
- ○e. ピロリン酸シンチグラフィ
99mTc-ピロリン酸（PYP）は、もともと急性心筋梗塞の壊死心筋を描出する目的で使われてきた骨シンチ製剤であるが、ATTR 型アミロイドに強く集積する。心臓への集積が肋骨と同等以上（Perugini grade 2〜3）で、かつ血清・尿の M蛋白と血清遊離軽鎖の異常がなければ、心筋生検をしなくても ATTR 型心アミロイドーシスと診断できるほど特異度が高い。AL 型では集積が乏しいことが多く、両者の鑑別にも役立つ。本例は ATTRwt が疑われるため、最も重要な検査である。
アミロイドーシスの概要
アミロイドーシスは、本来は可溶性の蛋白質が誤って折りたたまれ、β シート構造に富む不溶性の線維（アミロイド）として臓器の細胞外に沈着し、臓器障害を起こす疾患群である。全身性と限局性に分けられ、心臓に沈着する代表は次の2つである。 ・AL アミロイドーシス: 形質細胞が産生する単クローン性の免疫グロブリン軽鎖が原因。M蛋白や血清遊離軽鎖の κ/λ 比異常を伴う。心・腎（ネフローゼ症候群）・肝・消化管・末梢神経・巨舌など多臓器に及び、進行が速い。化学療法（形質細胞を標的とする治療）が必要である。 ・ATTR アミロイドーシス: 肝臓で作られるトランスサイレチン（甲状腺ホルモンとレチノール結合蛋白を運ぶ輸送蛋白）が原因。遺伝子変異による遺伝性（ATTRv。わが国では家族性アミロイドポリニューロパチーとして知られる）と、変異のない野生型（ATTRwt。かつて老人性全身性アミロイドーシスと呼ばれた）がある。ATTRwt は高齢男性に多く、心臓と腱・靱帯（手根管、脊柱管、上腕二頭筋腱）に沈着しやすい。
心アミロイドーシスの診断の流れ
1. 臨床所見・心エコー・心電図・既往歴（レッドフラッグ）から疑う。 2. AL 型の除外: 血清・尿の免疫固定法による M蛋白検索と血清遊離軽鎖測定。AL 型は治療の緊急性が高いため最初に確認する。 3. 99mTc-ピロリン酸シンチグラフィ: 心臓への強い集積（grade 2〜3）があり、M蛋白・遊離軽鎖異常がなければ ATTR 型と診断できる。 4. 必要に応じた組織診断: 心内膜心筋生検、腹壁脂肪・消化管・手根管手術時の靱帯組織などの生検で、コンゴーレッド染色による橙赤色の染色と偏光顕微鏡下でのアップルグリーン複屈折を確認し、免疫染色でアミロイドの前駆蛋白を同定する。 5. TTR 遺伝子検査: 遺伝性か野生型かを区別する。 ほかに心臓 MRI（ガドリニウム遅延造影で心内膜下優位のびまん性造影、細胞外容積の増大）も補助的に有用である。
治療の概要
心不全に対しては利尿薬でうっ血を管理する。ATTR 型では TTR の四量体を安定化してアミロイド形成を抑える薬（タファミジスなど）や、肝臓での TTR 産生を抑える核酸医薬が用いられる。心アミロイドーシスでは心拍出が心拍数に依存しやすく低血圧も起こりやすいため、β遮断薬や降圧薬は慎重に用いる。
POINT
・左室壁肥厚＋心電図低電位＋心筋高輝度＋両側手根管症候群の既往 → 心アミロイドーシス（特に高齢男性では ATTRwt）。 ・M蛋白の有無で AL 型と ATTR 型を分ける。 ・99mTc-ピロリン酸シンチグラフィで心臓に強い集積 → ATTR 型心アミロイドーシス（M蛋白陰性なら生検なしでも診断可能）。 ・確定診断の基本は生検組織のコンゴーレッド染色（アップルグリーン複屈折）。 ・冠動脈造影は虚血、スパイロメトリは呼吸器疾患、EPS は不整脈、針筋電図は神経筋疾患の検査である。