夜中のトイレでふらつく理由―5つの処方から「犯人」を探すポリファーマシー入門
第112回医師国家試験 F問題 第82問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，81～83の問いに答えよ。 73歳の女性。右殿部から膝の痛みを主訴に来院した。 現病歴：60歳ごろから立ち上がる動作や長時間の立位や歩行をした際に右殿部から膝の痛みを自覚していた。2年前には右膝に右手を置いて歩行するようになったために自宅近くの整形外科診療所を受診し，エックス線写真で右股関節の変形を指摘されたが通院はしていなかった。3か月前から痛みが増悪して歩行がさらに困難になり，屋内の伝い歩きは可能なものの外出ができなくなったため受診した。 既往歴：18年前から高血圧症のため自宅近くの内科診療所で内服治療中。同診療所で，慢性の便秘症に対し整腸薬と睡眠障害に対する睡眠薬とを処方されている。また眼科診療所で，軽度の白内障に対して点眼薬の処方を受けている。2か月前からは，右殿部から膝の痛みに対して市販の湿布薬貼付と鎮痛薬の内服とを続けている。 生活歴：夫，長男夫婦および孫2人との6人暮らし。兼業農家で長男夫婦は共働き。孫は短大生と高校生。3か月前まで患者が家事の多くを担当していた。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長156cm，体重53kg。体温36.3℃。脈拍64/分，整。血圧130/72mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98％（room air）。頸部リンパ節を触知しない。胸腹部に異常を認めない。右殿部から膝の痛みのために立ち上がる際に介助が必要で，独歩は不能である。 検査所見（外来受診時）：尿所見：蛋白（－），糖（－），ケトン体（－），潜血（－）。血液所見：赤血球390万，Hb 12.0g/dL，Ht 38％，白血球5,800，血小板24万。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL，アルブミン3.8g/dL，総ビリルビン0.7mg/dL，AST 15U/L，ALT 17U/L，LD 220U/L（基準176～353），ALP 153U/L（基準115～359），γ-GTP 28U/L（基準8～50），アミラーゼ76U/L（基準37～160），CK 40U/L（基準30～140），尿素窒素16mg/dL，クレアチニン0.8 mg/dL，血糖84mg/dL，Na 139mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 109mEq/L。CRP 0.2mg/dL。
その後の経過：外来で精査した結果，右股関節を人工関節に置き換える手術が予定された。入院時のシステムレビューで，夜間のトイレ歩行時に軽いふらつきを自覚していることが分かった。神経学的所見では，右下肢の筋力低下以外に，ふらつきの原因となる異常は認めなかった。 処方されている薬剤で，ふらつきの原因となる可能性があるのはどれか。3つ選べ。
- a.非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉
- b.降圧薬
- c.睡眠薬
- d.整腸薬
- e.点眼薬
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
神経学的異常が見当たらない高齢者のふらつきでは、まず薬剤性を疑います。代表的な原因薬は、鎮静・筋弛緩作用と持ち越し効果をもつ睡眠薬、起立性低血圧を起こす降圧薬、めまいや眠気などの中枢神経副作用をもつNSAIDsで、特に夜間のトイレ歩行のように臥位から急に立ち上がる場面で問題になります。一方、生菌製剤の整腸薬や白内障の点眼薬は全身性の副作用がほとんどありませんが、酸化マグネシウムや緑内障用β遮断薬点眼のように全身に影響する薬もあるため種類の確認は欠かせません。複数の医療機関や市販薬が重なるポリファーマシーでは処方全体を誰も把握していないことが多く、入院・手術前の持参薬確認は転倒やせん妄を防ぐ重要な機会です。
解答・解説
正解はa, b, cです
これまでの経過の整理
73歳女性。立ち上がりや歩行など荷重時に右殿部から膝の痛みがあり、長い経過で進行している。右股関節の変形が指摘されており、炎症反応はなく全身状態も保たれている。以上から右変形性股関節症と診断され、人工股関節全置換術が予定された。
新たな問題：夜間トイレ歩行時のふらつき
入院時に全身の症状を系統的に尋ねたところ（システムレビュー）、夜間トイレに行くときに軽くふらつくことが分かった。神経学的所見では、右下肢の筋力低下のほかにふらつきの原因となる異常（小脳症状、深部感覚障害、脳卒中を思わせる局所症状など）はない。高齢者で神経疾患が見当たらないふらつきでは、まず薬剤性を考える。 本例では次の薬剤が使われている。 ・内科診療所：降圧薬（18年来）、整腸薬、睡眠薬 ・眼科診療所：白内障の点眼薬 ・市販薬：湿布薬と内服の鎮痛薬（NSAIDs） 複数の医療機関と市販薬から処方が重なっており、処方全体を把握している人がいない典型的なポリファーマシー（多剤併用で有害事象が増えている状態）である。高齢者では肝臓や腎臓での薬物の処理能力が落ち、脳の薬剤感受性も高まるため、若い人よりも副作用が出やすい。
設問の考え方
「夜間」「トイレ歩行時（寝ていて急に立ち上がる場面）」という状況から、次の3つの仕組みを考える。 ①睡眠薬の効果が残ることによる眠気・筋弛緩・注意力低下 ②降圧薬による起立性低血圧 ③鎮痛薬（NSAIDs）の中枢神経への副作用（めまい・眠気） それぞれの薬剤がこれらの仕組みでふらつきを起こしうるかを判断する。
選択肢考察
- ○a. 非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉
NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）の副作用は消化性潰瘍、腎障害、浮腫・血圧上昇、肝障害がよく知られている。それだけでなく、めまい、眠気、頭痛といった中枢神経の副作用もあり、高齢者ではふらつきや転倒の原因になる。また、市販の鎮痛薬には、アリルイソプロピルアセチル尿素やブロモバレリル尿素など鎮静作用のある成分が配合されている製品があり、これもふらつきの原因になりうる。さらに、消化管から慢性的に出血して貧血が進めば、立ちくらみの原因にもなる。本例は受診の2か月前から内服を続けており、ふらつきの原因になりうる。
- ○b. 降圧薬
高齢者は圧受容器反射（立ち上がったときに血圧が下がるのを防ぐ反射）が弱く、降圧薬を飲んでいると起立性低血圧を起こしやすい。臥位から立位になってすぐに血圧が下がると、脳の血流が一時的に減ってふらつきや立ちくらみが起こる。α遮断薬、利尿薬、血管拡張作用の強い薬で特に起こりやすい。本例の診察時血圧は130/72mmHgだが、夜間に寝床から起き上がる場面では過度に下がっている可能性がある。ふらつきの原因になりうる。
- ○c. 睡眠薬
睡眠薬（特にベンゾジアゼピン系や、非ベンゾジアゼピン系のZ-drug）は鎮静作用と筋弛緩作用を持つ。服用後に夜間トイレに起きると、薬の効果が十分に残っているため、ふらつき、注意力低下、反射の遅れが起こり、転倒や骨折につながる。高齢者では薬の代謝が遅く作用が長引くため、翌朝まで効果が残ること（持ち越し効果）も起こりやすい。高齢者の転倒リスクを高める代表的な薬剤で、ふらつきの原因として最も考えやすい。
- ×d. 整腸薬
整腸薬は、ビフィズス菌や乳酸菌などの生菌製剤が中心である。腸内細菌叢を整える薬で、ほとんど吸収されず全身性の副作用は極めて少ない。ふらつきの原因にはならないと考えてよい。なお、同じ便秘の治療薬でも、酸化マグネシウムを腎機能が低下した高齢者に長く使うと高マグネシウム血症を起こすことがあるが、整腸薬とは別の薬である。
- ×e. 点眼薬
白内障に使う点眼薬（ピレノキシンやグルタチオンなど、進行を遅らせる目的の薬）は局所作用が中心で、副作用も眼のかゆみ、刺激感、結膜充血などの局所症状にとどまる。全身に影響してふらつきを起こすことはまず考えにくい。ただし、緑内障に使うβ遮断薬の点眼は全身に吸収されて徐脈や低血圧を起こすことがあるため、点眼薬の種類は確認しておくとよい。
高齢者のポリファーマシー
一般に、6種類以上の薬を併用すると有害事象が増えるとされる。複数の医療機関の受診、市販薬、サプリメントが重なると、処方の全体像を誰も把握していない状態になりやすい。入院や手術の前には、お薬手帳、持参薬、市販薬まで含めて服用している薬を確認し（持参薬確認）、不要な薬を減らしたり中止したりする。日本老年医学会の「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン」では、ベンゾジアゼピン系睡眠薬やNSAIDsの長期使用などを「特に慎重な投与を要する薬物」に挙げている。
ふらつき・転倒を起こしやすい薬剤
・中枢神経に作用する薬：睡眠薬・抗不安薬、抗精神病薬、抗うつ薬、抗てんかん薬、抗ヒスタミン薬、オピオイド ・循環器系の薬：降圧薬（特にα遮断薬、利尿薬）、抗不整脈薬、硝酸薬 ・血糖降下薬（低血糖を起こす） ・その他：NSAIDs、抗コリン薬、筋弛緩薬
手術前に注意したい点
術後はせん妄や転倒が起こりやすく、これらのリスクを下げるため睡眠薬の見直しが重要である。NSAIDsは周術期の出血や腎機能にも影響する。
POINT
・神経学的異常がない高齢者のふらつきでは、まず薬剤性を疑う。 ・ふらつきを起こす代表的な薬は、睡眠薬（鎮静・筋弛緩・持ち越し効果）、降圧薬（起立性低血圧）、NSAIDs（めまい・眠気）である。 ・整腸薬や白内障の点眼薬は全身性の副作用がほとんどない。 ・入院時には市販薬を含めてすべての服用薬を確認し、ポリファーマシーを見直す。