造影剤が途切れた先に―心原性ショックが告げる「左冠動脈主幹部」閉塞
第112回医師国家試験 F問題 第79問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，78～80の問いに答えよ。 59歳の男性。激しい前胸部痛と息苦しさのために救急車で搬入された。 現病歴：3日前から5分程度のジョギングで前胸部の絞扼感と息苦しさとを自覚していたが，10分程度の休息で症状は消失していた。本日午前6時30分に胸痛と息苦しさが出現し，1時間以上持続するため救急車を要請した。 既往歴：5年前から高血圧症で降圧薬を服用している。 現症：意識はやや混濁しているが呼びかけには応じる。身長176cm，体重82kg。体温36.6℃。心拍数114/分，不整。血圧90/46mmHg。呼吸数28/分。SpO2 89％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。冷汗を認め，四肢末梢に冷感を認める。心雑音を認めないが，Ⅲ音を聴取する。呼吸音は両側の胸部にcracklesを聴取する。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球520万，Hb 16.3g/dL，Ht 51％，白血球15,800，血小板19万。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL，AST 14U/L，ALT 18U/L，CK 420U/L（基準30～140），クレアチニン1.8mg/dL。心エコー検査で左室拡張末期径は51mm，壁運動は基部から全周性に低下しており，左室駆出率は14％であった。心電図（A）を示す。
緊急で行った冠動脈造影像（B）を示す。 冠動脈の責任病変はどれか。
- a.対角枝
- b.右冠動脈
- c.左前下行枝
- d.左冠動脈回旋枝
- e.左冠動脈主幹部
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
急性心筋梗塞の責任病変は、心電図の虚血領域、心エコーの壁運動異常の広がり、全身状態の重さを冠動脈造影と照らし合わせて判断します。前胸部誘導とⅠ、aVLの両方にST上昇があり、全周性の壁運動低下と著明な左室駆出率低下、早期からの心原性ショックを伴う場合は、前下行枝と回旋枝の分岐前にあたる左冠動脈主幹部の閉塞を強く疑います。造影で左冠動脈の起始部付近から先が全く描出されなければ主幹部の完全閉塞であり、前下行枝・回旋枝・対角枝の単独閉塞なら描出される枝が残るはずです。右冠動脈閉塞は下壁誘導のST上昇と対側性変化が典型で、パターンが異なります。主幹部病変は致死性不整脈や突然死をきたしやすく、補助循環下での緊急再灌流が必要となるため、誘導と冠動脈支配の対応を確実に押さえておくことが救命につながります。
解答・解説
正解はeです
症例の整理
59歳の男性である。3日前から労作時の前胸部絞扼感があり、安静で消失していた。先行する労作性狭心症（新規発症の不安定狭心症）と考えられる。当日は、安静でも治まらない胸痛と呼吸困難が1時間以上続いている。血圧90/46mmHg、頻脈、冷汗、四肢冷感、意識障害があり、ショックの状態である。Ⅲ音、両側のcrackles、高濃度酸素を投与してもSpO2 89％という所見は左心不全と肺水腫を示す。CK上昇と白血球増多は心筋壊死に合致する。心エコーでは壁運動が基部から全周性に低下し、LVEF（左室駆出率）は14％と著しく低い。心電図（A）ではⅠ、aVLと前胸部誘導にST上昇がある。以上から、前壁から側壁に広がるST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）で、心原性ショックを合併していると診断できる。
責任病変の推定
責任病変とは、今回の梗塞を起こした閉塞（または高度狭窄）部位のことである。 ・心電図：Ⅰ、aVL（高位側壁）とV1～V4（前壁中隔～前壁）の両方に虚血所見があり、前下行枝の領域と回旋枝の領域がともに障害されている。 ・心エコー：壁運動が一部の領域にとどまらず、基部から全周性に低下している。LVEF 14％という重篤な低下は、左室心筋の大部分を養う血管の閉塞を示唆する。 ・臨床経過：発症から短時間で心原性ショックに陥っている。 これらはいずれも、左前下行枝と左回旋枝に分かれる手前の左冠動脈主幹部（LMT：left main trunk）の閉塞を強く疑わせる。
冠動脈造影（B）の読影
・右冠動脈（左前斜位・頭側）：起始部から末梢まで造影され、明らかな閉塞はない。 ・左冠動脈（左前斜位・尾側）：カテーテル先端から造影剤を注入しても、左冠動脈の起始部付近で造影が途切れている。前下行枝も回旋枝もまったく描出されていない。 したがって、左冠動脈主幹部の完全閉塞（100％閉塞）が責任病変と判断できる。
選択肢考察
- ×a. 対角枝
対角枝は左前下行枝から分かれ、左室前側壁の一部を養う枝である。対角枝だけの閉塞であれば梗塞の範囲は限られ、全周性の壁運動低下やLVEF 14％ほどの高度な心機能低下は起こりにくい。また造影では、左前下行枝の本幹と回旋枝が描出されるはずである。本例では左冠動脈全体が描出されないため、対角枝は責任病変ではない。
- ×b. 右冠動脈
右冠動脈は主に右室と左室下壁（日本人に多い右冠動脈優位型では下壁中隔も含む）、洞結節・房室結節を養う。閉塞すると下壁梗塞となり、Ⅱ、Ⅲ、aVFでST上昇、Ⅰ、aVLで対側性のST低下を示すのが典型である。本例の心電図はⅠ、aVLと前胸部誘導でST上昇を示し、右冠動脈閉塞のパターンではない。造影でも右冠動脈は末梢まで良好に描出されている。
- ×c. 左前下行枝
左前下行枝は前壁、心室中隔の前方約2/3、心尖部を養う。近位部で閉塞すると広範な前壁梗塞になり、前胸部誘導でST上昇がみられる。しかし前下行枝単独の閉塞であれば、造影で左冠動脈主幹部と回旋枝は描出されるはずである。本例では回旋枝も含めて左冠動脈全体が造影されていない。さらにⅠ、aVLの側壁の所見や全周性の壁運動低下も、前下行枝単独の閉塞では説明しきれない。
- ×d. 左冠動脈回旋枝
回旋枝は左房室間溝を回り、左室の側壁から後壁を養う。閉塞すると側壁・後壁梗塞となり、Ⅰ、aVL、V5、V6のST変化や、V1、V2のR波増高・ST低下（後壁梗塞の鏡像）などを示す。回旋枝単独の閉塞なら、造影で主幹部と前下行枝は描出されるはずである。本例では前下行枝も描出されず、前胸部誘導の広い範囲に所見があるため、回旋枝単独では説明できない。
- ○e. 左冠動脈主幹部
左冠動脈造影で、主幹部から先の前下行枝・回旋枝がまったく描出されておらず、主幹部の完全閉塞と読める。主幹部は前下行枝と回旋枝の共通の幹であり、左室心筋のおよそ3/4前後を支配する。ここが閉塞すると前壁・中隔・側壁が同時に虚血に陥る。本例の所見はすべてこれで説明できる。すなわち、Ⅰ、aVLと前胸部誘導の広範なST上昇、基部からの全周性壁運動低下、LVEF 14％、発症早期からの心原性ショックと肺水腫である。
冠動脈の走行と支配領域
・左冠動脈主幹部（LMT）：大動脈の左冠尖から出て、1～2cm程度で左前下行枝（LAD）と左回旋枝（LCX）に分かれる。 ・左前下行枝：前室間溝を下り、前壁、心室中隔前方、心尖部を養う。途中で対角枝（前側壁へ）と中隔枝（中隔へ）を出す。 ・左回旋枝：左房室間溝を回り、鈍縁枝などを出して側壁・後壁を養う。 ・右冠動脈（RCA）：右房室間溝を走り、右室、下壁、洞結節（約6割）、房室結節（約9割）を養う。
梗塞部位と心電図の対応（目安）
・前壁中隔：V1～V4 → 左前下行枝 ・広範前壁：V1～V6、Ⅰ、aVL → 左前下行枝の近位部または左冠動脈主幹部 ・側壁（高位側壁）：Ⅰ、aVL（V5、V6） → 回旋枝・対角枝 ・下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF → 右冠動脈（ときに回旋枝） ・後壁：V1、V2のR波増高・ST低下（鏡像変化） → 回旋枝・右冠動脈 ・右室：V4RのST上昇 → 右冠動脈近位部
左冠動脈主幹部病変の特徴
・支配領域が非常に広いため、急性閉塞では心原性ショック、致死性不整脈、突然死をきたしやすく、予後が極めて悪い。 ・心電図では、aVRのST上昇と多くの誘導での広範なST低下がみられることが知られている（主幹部の高度狭窄などによる広範な心内膜下虚血）。完全閉塞では、本例のように前壁から側壁にかけて広くST上昇を示すことがある。 ・治療は緊急の再灌流療法（PCIまたは冠動脈バイパス術〈CABG〉）である。補助循環（IABP、VA-ECMO／PCPS、Impellaなど）で血行動態を支えながら行う。
POINT
・冠動脈造影で、左冠動脈に注入しても主幹部から先の前下行枝・回旋枝が描出されない → 左冠動脈主幹部の閉塞。 ・前壁（前胸部誘導）と側壁（Ⅰ、aVL）の両方の虚血、全周性の壁運動低下、心原性ショック → 主幹部病変を疑う。 ・心電図の誘導と冠動脈支配領域の対応（前壁＝LAD、側壁＝LCX・対角枝、下壁＝RCA）を押さえる。 ・主幹部閉塞は広範な梗塞とショックをきたし、予後が極めて悪い。