手が冷たいショック、温かいショック―心筋梗塞後の血圧低下を身体所見で読む

症例の診断

56歳男性。起床時からの持続する胸痛に著明な冷汗・悪心を伴い、高血圧、高血糖（糖尿病疑い）、長期の喫煙、肥満（BMI約30.9）、若年で心筋梗塞死した兄という冠危険因子が集積している。心筋トロポニンT迅速検査が陽性で、12誘導心電図では前胸部誘導に広範なST上昇を認めることから、左冠動脈前下行枝領域の急性心筋梗塞（前壁のST上昇型心筋梗塞：STEMI）と診断される。来院時点ですでに脈拍120/分の頻脈と両側下肺野のcoarse crackles（肺うっ血の所見）があり、左心機能が低下し心不全を合併していた（Killip分類Ⅱ度）。

血圧低下の解釈

救急室で血圧が160/96mmHgから70/40mmHgへ急低下した。広範な前壁梗塞で左室の収縮する心筋が大量に失われると、心拍出量が保てなくなり、全身の臓器灌流が維持できない心原性ショックに陥る。そのほか、梗塞に伴う機械的合併症（左室自由壁破裂による心タンポナーデ、心室中隔穿孔、乳頭筋断裂による急性僧帽弁逆流）や、心室頻拍などの重症不整脈も血圧低下の原因となりうるが、いずれも心臓のポンプ機能の破綻によるショックである点は共通している。発症の経過から、アレルギー反応によるアナフィラキシーショックや感染による敗血症性ショックを考える状況ではない。

設問の考え方

ショックでみられる身体所見は、末梢血管が「締まっているか（cold shock）」「開いているか（warm shock）」で大きく異なる。心原性ショックや循環血液量減少性ショックでは、心拍出量の低下を補うために交感神経系とレニン-アンジオテンシン系が強く働き、末梢血管が収縮して体血管抵抗が上昇する。脳や心臓などの重要臓器への血流を優先するために皮膚や四肢の血流が犠牲となり、皮膚は蒼白・冷たく湿った状態（冷汗）となる。一方、アナフィラキシーや敗血症の初期のような血液分布異常性ショックでは末梢血管が拡張し、皮膚は温かく紅潮する。この違いを踏まえて選択肢を考える。

ショックの分類と皮膚所見

・循環血液量減少性ショック（出血、脱水、熱傷など）：前負荷の低下。末梢血管は収縮し、皮膚は蒼白・冷感・湿潤。 ・心原性ショック（急性心筋梗塞、重症心筋炎、不整脈、弁膜症など）：心拍出量の低下。末梢血管は収縮し、冷感・蒼白・冷汗。肺うっ血や頸静脈怒張を伴いやすい。 ・心外閉塞・拘束性ショック（心タンポナーデ、緊張性気胸、肺血栓塞栓症）：心臓の充満や駆出の物理的障害。末梢冷感に加え、頸静脈怒張がみられる。 ・血液分布異常性ショック（アナフィラキシー、敗血症、神経原性）：末梢血管の拡張。皮膚は温かく紅潮しやすい（warm shock）。アナフィラキシーでは蕁麻疹、口唇・眼瞼の腫脹、喘鳴を伴う。神経原性ショックでは徐脈を伴うのが特徴である。

ショックの5P

蒼白（pallor）、虚脱（prostration）、冷汗（perspiration）、脈拍触知不能（pulselessness）、呼吸不全（pulmonary insufficiency）。主に末梢血管収縮型のショックにあてはまる徴候である。

心原性ショックの目安

収縮期血圧90mmHg未満（または平時より30mmHg以上の低下）に、乏尿、意識障害、末梢冷感などの臓器低灌流所見を伴う状態。血行動態では心係数2.2L/分/m²未満、肺動脈楔入圧18mmHg超で、Forrester分類Ⅳ群に相当する。臨床所見によるKillip分類ではⅣ度（心原性ショック）であり、急性心筋梗塞の中で最も死亡率が高い。

急性心筋梗塞の主な合併症

・不整脈：心室細動、心室頻拍（発症早期の突然死の主因）、房室ブロック（下壁梗塞で多い） ・ポンプ失調：左心不全（肺うっ血）、心原性ショック ・機械的合併症：左室自由壁破裂（心タンポナーデ）、心室中隔穿孔（新たな汎収縮期雑音）、乳頭筋断裂（急性僧帽弁逆流）。多くは発症数日〜1週間以内に起こる。 ・右室梗塞：下壁梗塞に合併し、低血圧・頸静脈怒張・肺野清明が特徴。輸液が治療の中心となり、硝酸薬は避ける。 ・その他：左室内血栓による塞栓症、心室瘤、心膜炎（Dressler症候群を含む）

治療の概要

心原性ショックでは、原因である閉塞冠動脈の緊急再灌流（PCI）が最も重要である。並行して、カテコラミン（ノルアドレナリン、ドブタミンなど）による循環の維持を行い、それでも不十分な場合は大動脈内バルーンパンピング（IABP）、経皮的補助人工心臓（Impella）、静脈-動脈体外式膜型人工肺（VA-ECMO）などの機械的循環補助を用いる。