胸の痛みは「どこへ響くか」で語る―下顎への放散痛が示す心筋虚血

所見の整理

・症状：起床時に始まった胸痛が10分以上続いて治まらず、著明な冷汗と悪心を伴い、表情は苦悶様である。これまで経験したことのない胸痛である。 ・冠危険因子：高血圧（未治療、来院時160/96mmHg）、高血糖（血糖230mg/dL、尿糖2＋で糖尿病が強く疑われる）、喫煙（20本/日×36年＝ブリンクマン指数720）、肥満（BMI＝84÷1.65²≒30.9）、若年発症の冠動脈疾患の家族歴（兄が48歳で心筋梗塞死）と、動脈硬化性疾患のリスクが非常に高い背景がそろっている。 ・身体所見：脈拍120/分の頻脈、両側下肺野のcoarse crackles（断続性ラ音）は、左心機能低下による肺うっ血を示唆する。 ・検査：心筋トロポニンT（心筋細胞が壊れると血中に出てくる蛋白）迅速検査が陽性で、12誘導心電図では前胸部誘導に広範なST上昇を認める。

診断へのプロセス

突然発症し持続する胸痛の鑑別としては、急性冠症候群（急性心筋梗塞・不安定狭心症）、急性大動脈解離、肺血栓塞栓症、緊張性気胸を含む気胸、心膜炎、食道破裂などの致死的疾患をまず考える。本例では、冠危険因子の集積、トロポニン陽性、前胸部誘導の広範なST上昇がそろっており、左冠動脈前下行枝領域の急性心筋梗塞（前壁中隔〜広範前壁のST上昇型心筋梗塞：STEMI）と診断できる。酸素投与下でSpO2が保たれ、下肢浮腫もないことから肺血栓塞栓症は考えにくく、心電図異常と苦悶様の表情は肋間神経痛などの胸壁由来の痛みとも合わない。なお大動脈解離が冠動脈入口部に及ぶと心筋梗塞を合併しうるため、実臨床では血圧の左右差や画像検査で除外しておく必要がある。両側下肺野のcrackles は肺うっ血を示し、Killip分類ではⅡ度に相当する。

設問の考え方

本問は「この胸痛が心筋虚血によるものだと考える根拠となる痛みの性状」を問うている。心筋虚血の痛みは内臓痛であり、胸骨の裏側を中心に「締めつけられる」「圧迫される」「重苦しい」と表現される、境界のはっきりしない広い範囲の痛みである。さらに、心臓からの痛覚を伝える求心性線維が入る脊髄レベル（おおむねC8〜T4前後）と同じ高さの体性感覚領域に痛みを感じる関連痛（放散痛）が特徴で、左肩、左上肢の内側、頸部、下顎、歯、心窩部などに広がる。一方、指で指せるほど限局した痛み、呼吸・体動・嚥下・触れることで変化する痛みは、胸膜・胸壁・食道・皮膚など心臓以外に由来することを示唆する。この観点で選択肢を検討する。

心筋虚血による胸痛の特徴

・部位：胸骨後部〜前胸部の広い範囲。心窩部痛として訴えることもあり、下壁梗塞では胃腸の病気と誤認されやすい。 ・性状：締めつけ感、圧迫感、重苦しさ、焼けつく感じ。胸の前で握りこぶしを当てて示す動作（Levine徴候）が有名である。 ・持続：狭心症ではおおむね数分〜15分程度で、安静やニトログリセリンで改善する。心筋梗塞では20〜30分以上持続し、ニトログリセリンが効きにくい。 ・随伴症状：冷汗、悪心・嘔吐、呼吸困難、不安感。交感神経・迷走神経の反射による。 ・放散痛：左肩、左上肢、頸部、下顎、歯、背部、心窩部。 ・高齢者、糖尿病患者、女性では、胸痛がはっきりしない非典型例（無痛性心筋梗塞を含む）が多いので注意が必要である。

心臓以外を示唆する胸痛の特徴

・限局し指で指せる痛み、押すと再現される痛み → 肋骨・肋軟骨・筋肉など胸壁由来 ・呼吸・咳で増悪 → 胸膜炎、気胸、肺血栓塞栓症、心膜炎 ・体位で変化（前傾座位で軽快） → 急性心膜炎 ・嚥下・飲水で増悪、食後や臥位で悪化する胸やけ → 食道疾患 ・皮膚への接触で痛む、片側の帯状分布 → 帯状疱疹、肋間神経痛 ・数秒程度の瞬間的な痛み → 心臓由来の可能性は低い ・引き裂かれるような激痛で背部へ移動 → 急性大動脈解離

関連痛の代表例

・心筋虚血：左肩・左上肢・下顎・頸部 ・胆石発作・胆嚢炎：右肩・右肩甲骨周囲 ・急性膵炎：背部 ・横隔膜刺激：肩（横隔神経がC3〜C5由来のため） ・尿管結石：鼠径部・陰嚢／陰唇

本例の病態

前胸部誘導の広範なST上昇は、左冠動脈前下行枝の近位部閉塞による広範前壁梗塞を示唆する。梗塞範囲が広いほど左室のポンプ機能が大きく損なわれ、肺うっ血や心原性ショックに進行しやすい。STEMIでは、できるだけ早く（来院から再灌流まで90分以内が目標）経皮的冠動脈インターベンション（PCI）で閉塞血管を再開通させることが予後を左右する。