手袋はいつ着ける？―腹腔鏡手術の助手として知っておきたい「清潔」と「不潔」の境界線

症例の経過

幽門狭窄を伴う胃癌の患者が、術前に嘔吐をきっかけとして吐物を誤嚥し、誤嚥性肺炎を起こした症例である（嘔吐直後からの咳嗽、発熱、左方移動を伴う白血球増加、CRP上昇、右下肺野の浸潤影が根拠）。抗菌薬の経静脈投与などで肺炎が落ち着き、入院10日目に腹腔鏡下幽門側胃切除術を行うことになった。

設問の考え方

本問は疾患の知識ではなく、手術に清潔野で参加する者（助手）の基本的な手順、すなわち「清潔」と「不潔」の区別を問うている。手術参加者の準備は、次の順序で行う。 1．手術室入室前に、帽子（キャップ）とマスクを着用する（必要に応じてゴーグルなどの眼の防護具も）。これらは清潔野に入らないため、滅菌品である必要はなく、手洗い前の手で着ける。 2．手術時手洗い（外科的手指消毒）を行う。現在は、水道水と石けんで予備洗浄して乾燥させたのち、持続効果のあるアルコール系擦式消毒薬を手指から前腕まで擦り込む方法（ラビング法）が主流である。 3．滅菌ガウンを着用する（背部の紐は介助者が結ぶ）。 4．滅菌手袋を装着する。ガウンの袖口から手を出さずに装着するクローズド法が一般的である。 この流れを思い浮かべれば、手指消毒の後に滅菌手袋を着けるのが正しいとすぐに判断できる。手術の術式が開腹か腹腔鏡かによって、この清潔操作の原則は変わらない。

手術時手洗いの方法

・スクラブ法（もみ洗い法）：抗菌性石けん（クロルヘキシジンやポビドンヨードのスクラブ剤）を用いて流水下で手指から前腕を洗う方法。ブラシは爪の間など限られた部位にとどめ、皮膚を傷めないようにする。 ・ラビング法（擦式法）：石けんと流水で予備洗浄し、ペーパータオルで乾燥させた後、持続効果のある成分を含むアルコール系擦式消毒薬を、乾くまで手指から前腕に擦り込む方法。短時間で済み、皮膚障害が少なく、現在の主流である。 ・いずれも、手洗い前に爪を短く切り、指輪・腕時計などの装飾品を外しておく。

清潔と不潔

・滅菌ガウンで清潔とみなされるのは、前面の胸から術野の高さ（腰付近）までと、袖の肘から袖口までである。背部、肩から上、腰より下は不潔とみなす。 ・手洗い後の手は胸の高さより上に保ち、腰より下や自分の顔・マスクに触れない。 ・清潔野の物品や器具に不潔なものが触れた場合は、交換する。

手術部位感染（SSI）対策との関係

手術時手洗いやガウン・手袋の着用は、手術部位感染（SSI：surgical site infection）を防ぐための基本的な対策である。そのほか、術前の除毛は必要な場合のみクリッパーで行う（カミソリは皮膚に微小な傷をつけるため避ける）、予防的抗菌薬は皮膚切開前に投与を開始する、周術期の血糖管理を行うなども重要な対策である。