数日の血糖管理で何が防げるか―周術期血糖コントロールの本当の狙いは創感染

所見の整理

・75歳男性。便潜血陽性を契機に下部消化管内視鏡検査を受け、S状結腸癌と診断された。結腸切除という開腹または腹腔鏡下の消化管手術が予定されている。左下腹部の圧痛は腫瘍の局在（S状結腸）に一致する所見と考えられる。 ・約15年の糖尿病罹病歴があり治療中である。HbA1c 7.1％、随時血糖180mg/dL、尿糖3＋で、高血糖は持続しているが著しく悪いコントロールではない。尿ケトン体陰性であり、インスリン欠乏が強くケトーシスに傾いた状態ではない。尿蛋白陰性から、明らかな糖尿病性腎症は認めない。 ・喫煙歴（20本/日、5年前に禁煙）があり動脈硬化のリスクは抱えるが、BMIは約22.5で肥満はなく、血圧・心音・呼吸音にも異常はない。

診断

S状結腸癌（結腸切除予定）と、治療中の2型糖尿病の合併である。

設問の考え方

問われているのは「周術期」の血糖コントロールの目的である。周術期という術前から術後回復期までの短い期間に血糖を是正して得られる効果と、何年もかけて血糖を管理して得られる効果とを区別することが鍵となる。 高血糖では好中球の遊走能・貪食能・殺菌能が低下し、さらに微小循環障害やコラーゲン合成低下によって組織の修復が遅れる。そのため糖尿病患者の手術では、手術部位感染（SSI：surgical site infection、創感染を含む）、縫合不全、創傷治癒遅延が起こりやすい。周術期に血糖を適正範囲に保つと、これら短期の術後合併症を減らすことができる。これが周術期血糖管理の主な目的である。 一方、脳血管障害・心血管イベント・糖尿病性神経障害などの慢性合併症は、年単位の血糖・血圧・脂質管理や禁煙で予防するものであり、数日から数週間の周術期血糖管理で予防できるものではない。

糖尿病患者の周術期管理の要点

・手術侵襲によりストレスホルモン（カテコールアミン、コルチゾール、グルカゴン、成長ホルモン）が分泌され、インスリン抵抗性が増して血糖は上がりやすい（外科的糖尿病とも呼ばれる）。 ・高血糖で増える周術期合併症：手術部位感染、縫合不全、創傷治癒遅延、肺炎・尿路感染などの感染症。高度の高血糖や脱水があれば、糖尿病ケトアシドーシスや高浸透圧高血糖状態にも注意する。 ・低血糖の危険：絶食や麻酔下では低血糖症状に気づきにくく、厳格すぎる管理はかえって危険である。周術期の目標は正常血糖ではなく、おおむね140〜180mg/dL前後の中等度の範囲とする考え方が一般的である。 ・術前管理：経口血糖降下薬は手術前に中止・休薬し、必要に応じてインスリン（強化インスリン療法など）に切り替えて血糖を調整する。特にSGLT2阻害薬は周術期の正常血糖ケトアシドーシスの危険があるため、術前数日前から休薬する。メトホルミンも、造影剤使用や腎機能悪化時の乳酸アシドーシスに配慮して休薬する。尿ケトン体陰性を確認しておくことも重要である。 ・術後管理：経口摂取再開までは、輸液中のブドウ糖量に合わせてインスリンを投与し、頻回の血糖測定で調整する。

糖尿病合併症の時間軸による整理

・急性・短期の問題（周術期に関係する）：易感染性、創傷治癒遅延、ケトアシドーシス、高浸透圧高血糖状態、低血糖。 ・慢性合併症（長期管理で予防する）：細小血管症（網膜症・腎症・神経障害）と大血管症（冠動脈疾患・脳血管障害・末梢動脈疾患）。