止まったけいれんに薬はいらない―熱性けいれんで本当に大切な「1時間後の再診察」

所見の整理

・1歳10か月の男児。2日前から咳嗽・鼻汁があり、当日夜に発熱（38.5℃）→ 上気道のウイルス感染（かぜ症候群）が疑われる。 ・発熱に伴い、左右差のない全身の強直性けいれんが2分間で自然に止まった → 全般性で短時間の発作。 ・1歳2か月時にも同様の発作の既往 → 熱性けいれんの再発と考えられる。 ・来院時、意識は清明 → 発作後の意識回復は良好。 ・バイタルサインは発熱と年齢相応の範囲の脈拍・呼吸数以外に異常なく、SpO2 99％と呼吸状態も良好。 ・ツルゴール（皮膚の張り）低下なし、排尿良好、嘔吐・下痢なし → 脱水を示す所見はない。 ・咽頭の軽度発赤のみで鼓膜正常（中耳炎なし）、胸部・腹部所見なし。 ・項部硬直・Kernig徴候なし、瞳孔・対光反射正常、筋緊張・腱反射正常 → 髄膜刺激症状や神経学的異常所見はない。 ・予防接種は予定どおり（Hibワクチン・肺炎球菌ワクチンを含む）→ 細菌性髄膜炎の可能性はさらに低い。

診断のプロセス

生後6か月～5歳頃の乳幼児が、38℃以上の発熱に伴ってけいれんを起こし、中枢神経感染症（髄膜炎・脳炎）や代謝異常など他の明らかな原因がなければ熱性けいれんと考える。さらに、①焦点性の発作（左右差のある発作など）、②15分以上続く発作、③24時間以内の反復、のいずれもないため単純型熱性けいれんに分類される。本例はこれらの条件をすべて満たし、かぜに伴う単純型熱性けいれんの再発と判断できる。

設問の考え方

単純型熱性けいれんは予後良好で、発作が止まり意識が回復していれば特別な治療は必要ない。救急外来で重要なのは、髄膜炎・脳炎・急性脳症など、熱性けいれんと紛らわしいが見逃してはならない疾患がないかを確認することである。来院時の診察で異常がなくても、これらの疾患は時間とともに症状が明らかになることがあるため、一定時間後に意識状態・全身状態・神経所見を再評価し、異常がなければ帰宅とするのが適切な対応である。輸液、抗菌薬、ビタミンK、抗けいれん薬はいずれも本例では根拠がない。

熱性けいれん（熱性発作）の定義

主に生後6か月～5歳（60か月）の乳幼児期に、通常38℃以上の発熱に伴って起こる発作性疾患（けいれん性・非けいれん性を含む）で、髄膜炎などの中枢神経感染症、代謝異常、その他の明らかな発作の原因がないもの。てんかんの既往がある場合は除く。日本ではおよそ7～10％程度の小児が経験するとされる頻度の高い疾患である。

単純型と複雑型

次のいずれか1つ以上を満たせば複雑型熱性けいれん、いずれもなければ単純型とする。 ①焦点性発作（部分発作）の要素がある ②15分以上持続する ③一つの発熱の間（通常24時間以内）に複数回反復する

救急外来での対応のポイント

・発作が5分以上続いていれば、けいれん重積状態に準じてジアゼパムやミダゾラムの静注などで発作を止める。 ・発作が止まり意識が回復していれば、髄膜炎・脳炎・急性脳症などを除外するために全身状態と神経所見を確認し、経過を観察する。 ・髄液検査は全例には不要で、髄膜刺激症状、意識障害の遷延、大泉門膨隆などで髄膜炎が疑われる場合に行う。血液検査や頭部画像検査も、単純型で全身状態がよければルーチンには不要である。 ・解熱薬は発熱による不快感を和らげるために使ってよいが、熱性けいれんの再発を予防する効果は示されていない。

再発と予防投与

・熱性けいれんは約30％で再発する。再発の危険因子として、1歳未満での発症、両親・きょうだいの熱性けいれんの既往、発熱から発作までの時間が短い（1時間以内）、38℃以下での発作などが知られている。 ・ジアゼパム坐剤による発熱時の予防投与は、15分以上の遷延性発作の既往がある場合や、危険因子を複数もち発作を繰り返す場合などに限って考慮され、すべての熱性けいれんの子どもに必要なわけではない。 ・単純型熱性けいれんは知的発達や神経学的予後に影響せず、てんかんへの移行もまれである。